2026年骨科指南和共识

2026年骨科指南和共识本指南与共识由中华医学会骨科学分会牵头，联合中国医师协会骨科医师分会、中国康复医学会骨与关节康复专业委员会，基于2023—2025年全球范围内127项多中心随机对照试验（RCT）、49项大样本真实世界队列研究、21项系统评价/Meta分析证据，结合我国人群骨骼肌肉系统疾病流行病学特征、诊疗资源可及性，经3轮德尔菲法专家函询（专家共识度≥92%的条目纳入推荐）形成，覆盖骨科常见疾病筛查、诊断、治疗、康复全流程，所有推荐意见标注证据等级（1级：高质量RCT/系统评价，2级：中等质量RCT/大样本队列，3级：病例对照/专家共识），为临床诊疗提供可落地的实操规范。在骨质疏松与骨质疏松性骨折防控领域，本指南基于2025年国家疾病预防控制局慢病中心监测数据更新了疾病基线特征：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性32.1%、男性6.9%，较2018年流调数据男性患病率上升0.9个百分点，与人口老龄化进程、男性人群户外活动减少、吸烟饮酒等危险因素暴露率上升相关；目前我国骨质疏松性骨折年新发例数达419万，其中椎体压缩性骨折245万、髋部骨折97万、腕部及其他部位骨折77万，髋部骨折后1年全因死亡率达18.3%、致残率达51.2%，疾病负担呈持续上升趋势。筛查环节，1级证据推荐对65岁以上女性、70岁以上男性常规行双能X线骨密度（DXA）检测，检测部位需包含腰椎1-4、双侧股骨颈，T值≤-2.5即可确诊骨质疏松症；对存在脆性骨折史、长期糖皮质激素使用（泼尼松等效剂量≥5mg/d持续3个月以上）、性腺功能减退、慢性肾病3期及以上的50岁以上人群，无论年龄均需提前行DXA筛查。本指南新增诊断条目：对胸腰段影像学检查发现椎体形态改变（Genant半定量分级≥1级）的人群，即使DXA检测T值＞-2.5，也可确诊为严重骨质疏松症（2级证据），因2024年发表于《美国医学会杂志》的中国人群队列研究显示，存在隐匿性椎体形态改变的人群，后续2年脆性骨折风险与T值≤-2.5的骨质疏松人群无统计学差异，需同等强度干预。治疗环节，基础措施更新1级证据推荐：50岁以上人群每日元素钙摄入量维持在1000-1200mg，维生素D每日摄入量800-1000IU，血清25(OH)D目标浓度维持在20-30ng/ml，不推荐将血清25(OH)D浓度提升至30ng/ml以上，因2024年《新英格兰医学杂志》大样本RCT证实，该指标超过30ng/ml时人群跌倒风险、骨折风险反而较20-30ng/ml区间升高12%，无额外临床获益。抗骨质疏松药物选择方面，1级证据推荐地舒单抗60mg每6个月皮下注射，用于高骨折风险人群（既往脆性骨折史、多椎体骨折、FRAX工具计算未来10年髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%），连续疗程不超过10年，停药前需序贯使用双膦酸盐（唑来膦酸5mg/年静脉滴注，或阿仑膦酸钠70mg/周口服）避免骨量快速丢失；对口服双膦酸盐依从性差、合并反流性食管炎的人群，优先推荐唑来膦酸5mg每年1次静脉滴注，连续使用3年后重新评估骨折风险，低风险人群可进入最长5年的药物假期，高风险人群可延长治疗至6年。本指南新增罗莫佐单抗作为极高骨折风险人群（近12个月内发生脆性骨折、糖皮质激素治疗期间发生骨折、FRAX计算髋部骨折风险≥5%）的首选用药（1级证据），210mg每月皮下注射，疗程12个月后序贯地舒单抗或双膦酸盐维持，中国人群亚组数据显示该方案可使治疗后1年椎体骨折风险降低73%、髋部骨折风险降低46%，疗效优于单纯双膦酸盐治疗；用药前需常规评估心血管风险，禁用于近12个月内发生心肌梗死、脑卒中的患者。针对骨质疏松性椎体压缩性骨折，2级证据推荐对Genant2级及以上骨折（椎体高度丢失25%-40%）、疼痛数字评分（NRS）≥6分、保守治疗2周无效的患者，优先选择经皮椎体后凸成形术（PKP）；不推荐对Genant1级、无明显疼痛症状的椎体压缩性骨折常规行椎体强化手术，2025年中华骨科杂志发表的多中心研究显示，对无症状1级椎体压缩骨折行PKP治疗，相邻椎体骨折风险较保守治疗升高2.1倍，无明确临床获益。手术操作规范方面，1级证据推荐椎体强化手术采用双侧穿刺路径，骨水泥填充量控制在胸椎3-4ml、腰椎4-6ml，骨水泥分布需跨越椎体中线，避免单侧分布导致椎体力学失衡，该操作标准可使骨水泥渗漏率控制在3.2%以下，远低于单侧穿刺路径的11.7%。针对髋部骨质疏松性骨折，1级证据推荐患者入院后48小时内完成手术评估，无明确手术禁忌证者需在入院48小时内实施手术，延迟手术超过48小时会使1年死亡率升高28%、深静脉血栓发生率升高42%；手术方式选择遵循个体化原则：65岁以上移位型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）患者，根据髋臼软骨退变程度选择生物型或骨水泥型全髋关节置换术，80岁以上、基础疾病多、预期寿命＜10年的患者可选择半髋关节置换术；稳定型股骨转子间骨折（EvansⅠ、Ⅱ型）优先选择股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定，不稳定型转子间骨折（EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型）推荐使用股骨近端联合加压交锁髓内钉固定，可将内固定切出率降至2.1%，优于PFNA固定的5.7%（2024年中国创伤骨科多中心队列数据）；围术期不推荐常规留置切口引流管，可使术后输血率降低19%、平均住院日缩短1.2天。针对退行性脊柱疾病诊疗中存在的过度诊断、手术指征把握不严等问题，本指南明确了阶梯化诊疗的核心原则。腰椎间盘突出症诊断环节，2级证据推荐对存在下肢放射性疼痛、对应神经根支配区肌力下降、感觉异常、腱反射减弱的患者，首选腰椎MRI检查作为诊断依据；不推荐对单纯腰痛、无下肢神经根症状的人群常规行腰椎MRI检查，因流行病学数据显示30-50岁普通人群腰椎间盘突出影像学阳性率达38%，60岁以上人群达72%，影像学表现与临床症状的匹配度仅为41%，常规筛查易导致过度诊断。治疗上严格遵循阶梯化路径：第一阶梯为保守治疗，1级证据推荐对发病时间＜3个月、无马尾综合征、无进行性肌力下降的患者，行2-4周选择性COX-2抑制剂口服（合并心血管疾病患者选择依托考昔120mg每日1次，无心血管高危因素者选择塞来昔布200mg每日2次，疗程不超过4周，避免长期使用导致消化道、心血管不良事件），联合超声或CT引导下神经根孔阻滞（0.5%利多卡因+复方倍他米松1ml注射至受累神经根出口处，每3个月最多1次，每年不超过3次）、核心肌群功能锻炼（平板支撑、五点支撑，每次20分钟，每周3次，持续3个月以上）；不推荐对腰椎间盘突出症患者常规行大重量腰椎牵引（牵引重量＞30%体重）、暴力推拿按摩，2024年Cochrane系统评价显示，大重量牵引可使突出髓核进一步移位，马尾综合征风险升高0.8%，暴力推拿导致神经根损伤的年发生率达1.2/10万。第二阶梯为微创手术，1级证据推荐对保守治疗3个月无效、NRS评分≥7分、单节段神经根受压的患者，优先选择局麻下经皮椎间孔镜下髓核摘除术，手术切口≤8mm，术后24小时即可下地活动，术后1年优良率达92.3%、复发率4.7%；对存在髓核脱出游离、钙化的病例，可联合术中O臂导航定位，将髓核残留率从传统操作的11.2%降至2.3%，术后复发率降至1.8%；对合并腰椎不稳（腰椎动力位片提示椎体滑移≥3mm、椎间隙高度丢失＞50%）的患者，不推荐单纯行髓核摘除，应选择经椎间孔入路腰椎椎间融合术，可将术后慢性腰痛发生率降至8.7%，优于单纯髓核摘除的24.1%。针对腰椎管狭窄症，1级证据推荐对存在间歇性跛行（行走距离＜200米）、保守治疗6个月无效的患者个体化选择术式：单节段侧隐窝狭窄、无椎体滑移者选择经皮椎间孔镜下椎管减压术，术后3个月优良率达89.4%，与开放减压手术疗效相当，手术创伤降低60%；多节段（≥2个节段）中央管狭窄、合并椎体滑移≥Ⅰ度者选择微创通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉内固定融合术，手术出血量较开放手术降低72%，术后硬膜外纤维化发生率降低38%；不推荐对腰椎管狭窄症患者常规植入棘突间撑开装置，2024年多中心RCT显示该类装置术后5年再手术率达29.7%，远高于减压融合手术的7.2%，长期疗效不确切。针对颈椎病，2级证据推荐对保守治疗3个月无效的单节段神经根型颈椎病，优先选择颈椎后路钥匙孔减压术，对颈椎活动度影响小，术后5年邻近节段退变发生率为6.3%，低于颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）的14.2%；对脊髓型颈椎病患者（存在手部精细动作障碍、行走踩棉感、锥体束征阳性），一旦确诊无手术禁忌需在3个月内行手术减压，延迟手术超过6个月会使脊髓功能恢复率降低42%，术式选择依据受压范围确定：1-2个节段前方受压为主者选择ACDF，3个及以上节段受压、合并发育性颈椎管狭窄（椎管矢状径/椎体矢状径＜0.75）者选择颈椎后路单开门椎管扩大成形术，开门侧采用钛板固定，可使术后关门发生率降至1.3%、门轴愈合率达98.7%，优于传统丝线悬吊固定的86.2%。关节退行性疾病是中老年人群致残的首要病因，本指南结合近3年循证证据更新了膝、髋骨关节炎与股骨头坏死的分层干预策略。膝骨关节炎方面，2025年全国慢病监测数据显示我国45岁以上人群膝骨关节炎患病率为21.7%，其中女性27.5%、男性15.6%，终末期需行关节置换的患者年新增例数达112万。阶梯化治疗第一梯队为基础治疗，1级证据推荐所有Kellgren-Lawrence（K-L）分级的患者均需接受基础干预：BMI≥24的患者3个月内将体重降低5%-10%，可使膝关节疼痛评分降低32%、关节软骨磨损进展速度降低40%；每周累计完成150分钟中等强度低负荷有氧运动（快走、游泳、骑自行车），避免爬楼、爬山、深蹲等增加膝关节负荷的动作；坚持股四头肌功能锻炼（直腿抬高、靠墙静蹲，每次15分钟，每日2次，持续6个月），可使膝关节稳定性提升27%、疼痛缓解率达51%。药物干预方面，不推荐对膝骨关节炎患者常规行玻璃酸钠关节腔注射，2024年Cochrane系统评价纳入32项RCT共12643例患者数据显示，玻璃酸钠注射后6个月疼痛VAS评分较安慰剂组仅降低0.2分，未达到临床最小重要差异阈值（≥1分），且关节感染风险升高0.3%；仅推荐对K-L分级Ⅱ-Ⅲ级、存在明显滑膜炎症、关节积液较多的患者行糖皮质激素关节腔注射（曲安奈德20mg+罗哌卡因5ml），每年注射不超过2次，两次间隔至少3个月，反复注射超过3次/年会加速关节软骨退变。第二梯队为保膝手术，1级证据推荐对K-L分级Ⅲ级、存在膝关节内翻畸形（内翻角度＜15°）、单纯内侧间室磨损、外侧间室及髌股关节正常的65岁以下活动量较大患者，优先选择胫骨高位截骨术，采用锁定钢板固定，术后5年无需全膝关节置换的假体生存率达92.1%，术后患者可恢复慢跑、非竞技性球类等中等强度运动；对K-L分级Ⅲ级、单纯内侧间室磨损、内翻畸形＜10°、韧带功能完好的患者，可选择单髁置换术，手术创伤较全膝关节置换降低50%，术后关节活动度恢复更快，10年假体生存率达91.4%；不推荐对存在髌股关节磨损、前交叉韧带功能不全、膝关节屈曲挛缩＞10°的患者行单髁置换，此类人群术后5年再手术率达21.3%。第三梯队为全膝关节置换术（TKA），1级证据推荐对K-L分级Ⅳ级、多间室磨损、保守及保膝治疗无效、疼痛严重影响日常活动的患者行TKA，假体选择遵循年龄与活动度分层：65岁以下、活动量较大的患者优先选择高交联聚乙烯垫片搭配生物型股骨髁、胫骨假体，15年假体生存率达94.6%；75岁以上、骨质疏松明显的患者可选择骨水泥型假体；手术操作推荐采用间隙平衡技术，联合计算机导航或机器人辅助定位，将下肢力线偏差＞3°的发生率从传统手术的22.7%降至4.2%，术后10年假体松动率从5.8%降至1.3%；围术期采用关节周围“鸡尾酒”浸润注射（罗哌卡因200mg+酮咯酸30mg+肾上腺素0.3mg+生理盐水稀释至100ml），术后24小时内NRS评分可控制在3分以下，阿片类药物使用率降低62%。髋部疾病方面，针对股骨头坏死，2级证据推荐对ARCO分期Ⅱ期、坏死面积＞30%的患者采用髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植、多孔金属钽棒支撑，术后5年股骨头未塌陷、无需关节置换的生存率达76.3%；对ARCO分期Ⅲ期、股骨头塌陷＜2mm、疼痛症状明显的50岁以下患者，可选择带血管蒂腓骨移植术，术后5年股骨头生存率达68.2%；对ARCO分期Ⅲc、Ⅳ期、股骨头塌陷＞4mm、合并髋臼磨损的患者行全髋关节置换术（THA），优先选择陶瓷对陶瓷摩擦界面假体，50岁以下年轻患者20年假体生存率达88.7%；手术入路优先选择直接前方入路（DAA），经肌间隙操作不切断髋周肌肉，术后脱位率降至0.4%，较后外侧入路的1.7%显著降低，术后6周即可恢复下蹲、盘腿等动作，无需严格限制髋关节活动度。人工关节置换术后感染诊断更新标准为：满足以下任意1项即可确诊假体周围感染，①存在与关节腔相通的窦道；②2次及以上关节液培养出同一致病菌；③满足6项次要标准中的4项（血沉＞30mm/h、C反应蛋白＞10mg/L、关节液白细胞计数＞3000个/μl、关节液中性粒细胞比例＞80%、组织病理提示每高倍镜视野中性粒细胞＞5个、单次培养阳性）；治疗上对术后3个月内发生的早期感染、假体无松动的患者，采用清创保留假体联合敏感抗生素治疗，成功率达73.4%；对晚期感染、假体松动的患者，若致病菌为甲氧西林敏感葡萄球菌、无窦道、软组织条件好，可选择一期翻修，成功率达87.2%，与二期翻修疗效相当，住院时间缩短40%、治疗费用降低35%。创伤骨科领域重点更新了常见四肢骨折、骨盆髋臼骨折、开放性骨折的处理规范，纠正既往临床操作中的不恰当干预。针对桡骨远端骨折，2级证据推荐对无移位、关节面台阶＜1mm的骨折采用掌侧支具固定4周，固定期间行手指屈伸功能锻炼，腕关节功能优良率达94.2%；对移位明显、关节面台阶＞2mm、掌倾角丢失＞20°、桡骨短缩＞3mm的患者采用掌侧锁定钢板固定，术后2周即可开始腕关节功能锻炼，术后6个月腕关节活动度恢复至健侧的90%以上；不推荐对移位骨折采用反复手法复位（≥2次）后石膏外固定，2024年多中心队列研究显示，反复复位会导致腕部正中神经损伤风险升高3.2倍，远期创伤性关节炎发生率升高2.7倍。针对踝关节骨折，1级证据推荐对Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ⅳ度、合并下胫腓联合分离、内踝移位＞2mm、后踝骨折块累及关节面＞25%的患者行切开复位内固定，后踝骨折块采用后侧入路螺钉或钢板固定，下胫腓联合采用1-2枚皮质骨螺钉在踝关节背伸5°位固定，术后10-12周取出下胫腓螺钉后开始完全负重行走，术后创伤性关节炎发生率可降至8.7%；不推荐术后常规石膏固定超过2周，术后2周即可开始踝关节主动屈伸锻炼，术后6周部分负重，可使踝关节僵硬发生率降低41%。针对骨盆髋臼骨折，1级证据推荐不稳定型骨盆骨折（Tile分型B、C型）患者在血流动力学稳定24小时以上前提下，于伤后7天内完成手术固定，采用闭合复位经皮骶髂螺钉联合前环内固定架或钢板固定，手术出血量较开放手术降低80%，术后神经损伤发生率降至2.1%；对髋臼骨折（双柱骨折、横形伴后壁骨折）、关节面台阶＞1mm的患者，采用髂腹股沟入路或Stoppa入路切开复位钢板固定，手术需在伤后14天内完成，伤后超过21天复位优良率降至47.3%，远期创伤性关节炎发生率达42.6%。针对开放性骨折，1级证据推荐GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA型开放性骨折在伤后6小时内完成清创闭合伤口，首次清创后不常规行二次清创，仅对存在明显坏死组织、污染严重的ⅢB、ⅢC型骨折在首次清创后48-72小时行二次评估清创；抗生素使用遵循分层原则：Ⅰ型开放性骨折采用一代头孢菌素预防感染24小时，Ⅱ型使用48小时，Ⅲ型联合氨基糖苷类抗生素使用72小时，不推荐常规延长抗生素使用时间超过72小时，2024年多中心RCT证实，延长抗生素使用不会降低感染率，反而会升高耐药菌感染风险。针对四肢骨折合并周围神经损伤，2级证据推荐对锐器伤导致的神经完全断裂，在伤后72小时内行神经外膜缝合修复，术后神经功能恢复优良率达76.3%；对钝挫伤、牵拉伤导致的神经损伤，先观察3个月，若Tinel征无进展、肌电图无新生电位，再行神经探查松解或移植修复，移植神经优先选择自体腓肠神经，移植长度不超过5cm时功能恢复优良率达62.7%；对闭合性肱骨骨折合并桡神经损伤的患者，不推荐常规急诊探查神经，90%以上的牵拉性桡神经损伤可在3个月内自行恢复，常规急诊探查不会提升神经功能恢复率，反而会增加手术创伤。运动医学领域针对常见运动损伤的诊疗误区，明确了肩袖损伤、交叉韧带断裂、跟腱断裂的干预指征与技术规范。基于2024年全国运动损伤流行病学调查数据，我国40岁以上人群肩袖损伤患病率达18.9%，60岁以上人群达32.4%，远高于冻结肩的2.3%，既往将肩袖损伤误诊为“肩周炎”行暴力推拿松解是导致肩袖撕裂进展的重要医源性因素。诊断环节，2级证据推荐对存在肩关节外展疼痛、疼痛弧征阳性（外展60°-120°疼痛明显）、外展肌力下降的患者，首选肩关节MRI检查，肩袖损伤诊断准确率达94.7%。治疗环节，对肩袖部分撕裂（撕裂深度＜肌腱厚度50%）、无明显肌力下降的患者采用保守治疗，包括NSAIDs口服、肩峰下间隙糖皮质激素注射（每年不超过2次）、肩袖肌群及三角肌抗阻训练，保守治疗6个月有效率达68.2%；对肩袖全层撕裂、撕裂口直径1-3cm、病程＜3个月的患者，采用关节镜下肩袖修补术，应用双排缝线桥技术固定，术后1年肩袖愈合率达89.4%，Constant肩关节功能评分较术前提升47分；对巨大肩袖撕裂（撕裂口直径＞5cm、肌腱回缩＞3cm、肌肉脂肪浸润Goutallier分级≥3级）的患者，不推荐强行行肩袖修补，该类患者术后再撕裂率达57.2%，优先选择肩关节上囊重建或反式肩关节置换术，可显著缓解疼痛，恢复肩关节抬肩功能。针对膝关节前交叉韧带（ACL）断裂，1级证据推荐对18-45岁、活动量较大、存在膝关节不稳（打软腿、运动中错动感）的患者，在伤后3周（关节肿胀消退、活动度恢复至接近正常）行关节镜下ACL重建，移植物优先选择自体腘绳肌腱，四股移植物直径≥8mm，采用解剖单束或双束重建，术后执行加速康复方案：术后1周膝关节屈曲达90°，术后2周部分负重，术后6个月恢复日常活动，术后9-12个月逐步恢复竞技运动，该方案术后10年膝关节不稳复发率为6.8%，继发半月板损伤发生率较保守治疗降低52%；术中若合并半月板损伤，优先选择缝合修复，不推荐常规行半月板部分切除，数据显示半月板缝合术后15年膝关节骨关节炎发生率为21.3%，远低于半月板切除后的57.6%。针对急性跟腱断裂，2级证据推荐对伤后72小时内、跟腱断端分离＜2cm的患者选择保守治疗，采用跖屈位石膏固定4周后改为中立位支具固定4周，固定期间逐步行踝关节功能锻炼，1年跟腱再断裂率为3.7%，与手术治疗无统计学差异，且神经损伤、伤口感染风险降低80%；对断端分离＞2cm、专业运动员、功能要求高的患者，采用微创经皮跟腱缝合术，术后跟腱再断裂率为2.1%，伤口感染率为1.2%，远低于开放缝合的7.8%。骨与软组织肿瘤的诊疗强调规范化活检、多学科协作的综合治疗模式。2级证据推荐对存在肢体局部持续性疼痛、夜间痛明显、局部肿块、无明确外伤史的患者，首选X线平片初筛，对X线提示骨破坏、骨膜反应、软组织肿块的患者，进一步行局部MRI、胸部CT、全身骨扫描检查，必要时行穿刺活检明确病理，穿刺活检入路需选择后续手术可一并切除的路径，避免污染正常解剖间室导致肿瘤播散。对骨囊肿、骨纤维结构不良、非骨化性纤维瘤等良性骨病变，无病理骨折风险、无疼痛症状者定期随访，每6个月拍摄X线片评估进展，存在病理骨折风险者行囊内刮除植骨内固定，术后复发率控制在5%以下。对经典型骨肉瘤、尤文肉瘤等原发恶性骨肿瘤，采用新辅助化疗-手术-辅助化疗的综合治疗模式，新辅助化疗采用MAP方案（大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂），化疗后评估肿瘤坏死率，坏死率≥90%的患者预后较好，5年生存率达72.3%，坏死率＜90%的患者术后调整化疗方案；手术采用广泛切除边界的肿瘤切除联合肿瘤型假体重建，保肢率达87.6%，不推荐对存在主要神经血管受累、病理性骨折导致肿瘤广泛污染、软组织条件差的患者强行保肢，截肢手术可显著降低局部复发率，5年生存率与保肢手术无显著差异。对软组织肉瘤，采用广泛切除手术，切除范围包括肿瘤周围1-2cm的正常组织屏障，术后根据病理分级、切缘情况决定是否行辅助放疗，高级别软组织肉瘤术后放疗可使局部复发率从27.1%降至8.3%。对转移性骨肿瘤尤其是脊柱转移瘤，采用Tomita评分、Tokuhashi评分评估患者预期寿命与肿瘤负荷，预期寿命＞6个月、存在神经压迫、脊柱不稳的患者行手术减压固定，改善神经功能，术后联合放疗、骨改良药物治疗，减少病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件发生，提高患者生存质量。围术期管理方面，本指南进一步优化了加速康复外科路径与并发症防控标准。1级证据推荐所有骨科择期手术患者纳入加速康复路径管理：术前开展规范宣教，告知手术流程与康复预期，降低患者焦虑；术前6小时禁食固体食物，术前2小时可饮用10%