儿童血液系统疾病中国专家共识（2026版）

儿童血液系统疾病中国专家共识（2026版）前言随着基础医学、分子生物学、免疫学以及精准医疗技术的飞速发展，儿童血液系统疾病的诊疗模式在过去数年间经历了革命性的变革。为了进一步规范我国儿童血液系统疾病的诊断、治疗及康复管理，提高患儿的长期生存率及生活质量，中华医学会儿科学分会血液学组、中国医师协会儿科医师分会血液肿瘤专委会等学术机构，组织了全国范围内的多学科专家团队，在结合国内外最新临床研究成果及我国临床实践的基础上，经过深入研讨与反复修订，特制定《儿童血液系统疾病中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医生提供具有循证医学依据、具备可操作性且符合中国国情的诊疗指导方案，覆盖了从常见贫血、出凝血疾病到恶性血液肿瘤及造血干细胞移植等多个关键领域。第一章急性淋巴细胞白血病（ALL）的诊疗更新急性淋巴细胞白血病仍是儿童最常见的恶性肿瘤。随着危险度分层治疗的精细化，儿童ALL的长期无事件生存率（EFS）已显著提升，但复发及难治性病例的处理仍是当前面临的重大挑战。2026版共识在诊断分型、危险度分组及治疗策略上均进行了重要更新。1.1诊断与分型技术的演进共识强调，形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M）即MICM综合分型诊断是ALL治疗的基础。除了传统的染色体核型分析和荧光原位杂交（FISH）技术外，本版共识强烈推荐将二代测序（NGS）技术纳入常规初诊检测流程。NGS能够更精准地识别出融合基因、点突变及基因拷贝数变异，特别是对于传统方法难以检测的隐匿性易位（如DUX4、MEF2D重排等）具有极高的临床价值。此外，流式细胞术检测微小残留病（MRD）仍是评估治疗反应的金标准，共识建议在诱导治疗第15天、第33天及巩固治疗期间进行高灵敏度（10^-4）的MRD监测，并建议有条件的单位开展基于NGS的MRD检测以捕捉克隆演变。1.2危险度分层的优化基于最新的多中心临床研究数据，我们对ALL的危险度分层标准进行了调整。除了年龄、初诊白细胞计数、染色体核型（如t(9;22)、t(4;11)、低二倍体/高超二倍体）及早期治疗反应（泼尼松试验反应、第19天骨髓状态、MRD水平）等经典指标外，基因突变谱被赋予更高的权重。例如，伴有IKZF1缺失或CRLF2重排的B-ALL，即便MRD转阴，也建议归入中危或高危组管理；而伴有ETV6-RUNX1融合基因且MRD快速转阴的患儿，可考虑适当降低化疗强度以减少远期毒性。对于T-ALL，NOTCH1/FBXW7突变阳性与早期MRD转阴是良好的预后因素，此类患儿可避免过度移植。1.3治疗策略的精准化在化疗方案的选择上，共识继续推荐以长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶（L-asp）及糖皮质激素为基础的诱导缓解方案。对于Ph样ALL，鉴于其预后较差且常伴有激酶信号通路激活，共识建议在早期化疗中加入酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如达沙替尼进行联合治疗。免疫治疗方面，对于复发/难治性（R/R）B-ALL，共识明确了双特异性抗体（贝林妥欧单抗）与嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的定位。对于高肿瘤负荷或伴有中枢神经系统侵犯的患儿，推荐优先使用贝林妥欧单抗进行桥接治疗，待肿瘤负荷降低后再行CAR-T细胞输注或造血干细胞移植。此外，针对CAR-T治疗后的复发预防，共识引入了PD-1单抗等免疫调节剂的早期干预策略。表1-1：儿童B-ALL危险度分层关键指标（2026版）评估指标低危（LR）中危（IR）/高危（HR）判定界限年龄1岁至<10岁<1岁或≥10岁初诊WBC计数<50×10^9/L≥50×10^9/L细胞遗传学/分子遗传学超二倍体,ETV6-RUNX1t(9;22)/BCR-ABL1,KMT2A重排,低二倍体,iAMP21,Ph样基因突变（新增）无或非高危突变IKZF1缺失,TP53突变,RAS通路突变伴高MRDMRD（第33天）<0.01%≥0.1%为高危；0.01%-0.1%为中危，需结合其他指标激素反应敏感不良第二章急性髓系白血病（AML）的靶向与整合治疗儿童AML具有高度异质性，化疗耐药率高，预后相对劣于ALL。近年来，随着分子靶向药物的涌现，儿童AML的治疗正逐步走向“化疗+靶向”的整合模式。2.1诊断与分子分型新版共识要求对所有初诊AML患儿进行全面的分子遗传学筛查，必须包括FLT3-ITD/TKD、NPM1、CEBPA、RUNX1、TP53、KIT及IDH1/2等基因突变检测。这些突变不仅对于预后判断至关重要，更是指导靶向药物使用的依据。例如，NPM1突变若无FLT3-ITD共表达，提示预后良好；而TP53突变往往与复杂核型相关，预后极差，需考虑早期移植。2.2危险度分层与治疗选择共识依据遗传学异常及治疗反应将AML分为低危、中危和高危。对于低危组患儿（如APL、CBF融合基因阳性且KIT突变阴性），标准剂量化疗联合靶向药物（如双APL患者全反式维甲酸+砷剂）即可获得良好疗效，无需在第一次完全缓解（CR1）期进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。对于核心结合因子（CBF）-AML患儿，共识建议在诱导和巩固化疗期间加入GO（吉妥单抗）或酪氨酸激酶抑制剂（如达雷替尼，针对KIT突变），以显著降低复发率。对于FLT3-ITD阳性的高危AML，索拉非尼或吉瑞替尼被推荐作为一线化疗的联合用药，并持续作为移植后的维持治疗药物。2.3难治复发AML的突破针对难治复发AML，共识重点推荐了新型免疫治疗策略。除了传统的再诱导化疗外，靶向CD33的抗体偶联药物（ADC，如GO）和靶向CD123的双特异性抗体显示出良好的应用前景。此外，针对IDH1/2突变的抑制剂（艾伏尼布、恩西地平）被纳入补救治疗方案，为特定突变类型的患儿提供了治愈希望。对于伴有髓系肉瘤的患儿，共识建议在全身治疗的基础上联合局部放疗。第三章再生障碍性贫血（AA）的诊疗规范儿童再生障碍性贫血的病因复杂，病情进展迅速。本版共识在鉴别诊断、免疫抑制治疗（IST）与造血干细胞移植（HSCT）的选择上做了更为明确的界定。3.1诊断与鉴别诊断共识重申了全血细胞减少、网织红细胞降低及骨髓增生减低的诊断标准。特别强调了必须进行骨髓活检及流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆，以排除低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）和遗传性骨髓衰竭综合征（如范可尼贫血）。对于先天性骨髓衰竭基因检测阴性的患儿，方可确诊为获得性AA。此外，将AA分为极重型（VSAA）、重型（SAA）和非重型（NSAA），其中VSAA定义为中性粒细胞绝对值<0.2×10^9/L，需紧急干预。3.2一线治疗方案的选择年龄与匹配供者的存在与否是决定治疗方案的关键。对于年龄<14岁的患儿，若有人类白细胞抗原（HLA）全相合同胞供者（MSD），异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）被推荐为首选治疗方案。对于无MSD的患儿，免疫抑制治疗（IST）是标准一线选择。2026版共识对IST方案进行了优化，推荐使用马抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA）的基础上，加用艾曲波帕。多中心研究证实，三药联合方案能显著提高IST的总体反应率（ORR）并缩短起效时间。ATG的推荐剂量为马ATG40mg/kg/d或兔ATG3.75mg/kg/d，连用5天。3.3克隆演变与长期管理共识特别关注IST治疗后的克隆演变问题。建议在治疗后的第3、6、12个月及此后每年进行骨髓细胞遗传学及PNH克隆检测。一旦发现异常克隆（如7号染色体异常），应及时评估是否转化为MDS或AML，并提前启动供者配型或移植准备。对于CsA的使用，共识建议至少维持2年以上，且在血象恢复正常后应缓慢减量，避免过早停药导致复发。第四章出凝血疾病的综合管理随着基因治疗的兴起和替代制剂的改良，儿童血友病及免疫性血小板减少症（ITP）的管理进入了“预防治疗+个体化治疗”的新时代。4.1血友病的基因治疗与预防方案对于重型血友病A（FVIII<1%）和血友病B（FIX<1%），本版共识首次将基因治疗纳入推荐目录。对于年龄≥12岁、体内无FVIII/FIX抑制物且肝脏影像学正常的患儿，可推荐使用腺相关病毒（AAV）载体介导的基因治疗药物。对于不符合基因治疗条件或年幼患儿，共识强烈推荐进行个体化预防治疗。药代动力学（PK）指导下给药是标准操作，通过计算患儿FVIII/FIX的半衰期，制定个性化的给药间隔（如每周2次、每周3次或每两周1次），以维持目标谷浓度。对于正在进行手术或严重出血的患儿，推荐使用重组人凝血因子VIIIFc融合蛋白或重组人凝血因子IXFc融合蛋白，以延长半衰期，减少注射频率。4.2儿童原发性免疫性血小板减少症（ITP）ITP的一线治疗仍首选观察等待，仅在出血严重或血小板极低（<10×10^9/L）时干预。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和糖皮质激素仍是首选药物。针对慢性难治性ITP，共识更新了二线治疗药物的推荐等级。TPO受体激动剂（TPO-RA，如罗米司亭、艾曲波帕）因口服方便、安全性好，被提升为首选二线药物。利妥昔单抗的应用则更为审慎，主要用于TPO-RA无效或不耐受的病例。此外，共识提到了福坦替尼（Syk抑制剂）在难治性ITP中的应用潜力。对于出血风险极高且药物无效的患儿，脾切除术仍被视为最后的有效手段，但需严格评估术后感染风险，并在术前接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌及脑膜炎球菌疫苗。表4-1：儿童ITP的治疗选择与适应症（2026版）治疗阶段推荐方案适用情形及备注一线治疗观察等待无出血或轻微出血，PLT>20×10^9/L糖皮质激素泼尼松1.5-2mg/kg/d，连用2-4周后减量IVIG1g/kg/d，连用1-2天（用于严重出血或急需提升PLT）二线治疗TPO-RA（罗米司亭/艾曲波帕）持续性/慢性ITP，出血风险高，需长期维持利妥昔单抗375mg/m^2/周，共4次（有效率约30%-40%）三线治疗Syk抑制剂（福坦替尼）难治性ITP，需监测血压及肝功能脾切除术药物治疗无效且严重危及生命的出血，年龄建议>5岁第五章儿童组织细胞病与噬血细胞综合征朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）和噬血细胞综合征（HLH）是儿童时期极具挑战性的疾病。本版共识引入了最新的分子分型概念，并优化了靶向治疗流程。5.1LCH的BRAF抑制剂应用研究证实，超过50%的LCH患儿存在BRAFV600E突变。2026版共识明确，对于风险器官受累（RO+）的多系统LCH，推荐在一线化疗（长春花碱+泼尼松）基础上联合BRAF抑制剂（维罗非尼）。对于存在BRAFV600E突变的难治复发性LCH，维罗非尼单药治疗或联合MEK抑制剂（曲美替尼）可显著提高缓解率。共识特别强调，使用BRAF抑制剂前必须进行基因检测以排除非V600E突变或野生型，并根据体重精准计算剂量，同时严密监测皮肤不良反应及继发恶性肿瘤风险。5.2噬血细胞综合征（HLH）的分层管理HLH分为原发性（遗传性）和继发性。共识推荐对所有疑似HLH患儿立即启动HLH-2004方案化疗（地塞米松+VP16+环孢素A），同时完成病因筛查（包括PRF1、UNC13D、STX11等基因检测及EBV-DNA载量检测）。对于EB病毒相关噬血细胞综合征（EBV-HLH），共识推荐在早期治疗中加入抗病毒药物（更昔洛韦）及针对EBV抗原的特异性CTL细胞免疫治疗。对于难治复发性HLH，本版共识引入了JAK抑制剂（芦可替尼）作为挽救治疗药物。临床研究显示，芦可替尼可通过阻断JAK-STAT通路有效控制细胞因子风暴，降低病死率。此外，对于证实为原发性HLH且病情控制不佳者，应尽早进行异基因造血干细胞移植。第六章儿童造血干细胞移植（HSCT）技术的进展造血干细胞移植仍是治愈多种儿童血液系统恶性疾病及遗传性骨髓衰竭疾病的终极手段。移植技术的进步主要体现在供者选择拓展、预处理方案优化及并发症防治三个方面。6.1供者选择的扩展亲缘全相合供者仍是首选，但对于缺乏亲缘全相合供者的患儿，共识推荐积极寻找非血缘无关供者（MUD）。随着移植技术的进步，单倍体相合造血干细胞移植（Haplo-HSCT）已不再作为无奈之选，而是常规推荐方案。采用后置环磷酰胺（PT-Cy）方案预防移植物抗宿主病（GVHD），使得单倍体移植的生存率接近全相合移植，且供者来源广泛（父母、同胞）。此外，脐带血移植（UCBT）对于遗传代谢病及部分低体重儿童具有独特优势，共识建议对于有HLA4/6以上位点相合的脐带血，可优先考虑或作为单倍体移植的备选。6.2预处理方案的个体化共识强烈反对“一刀切”的预处理方案。对于恶性血液病，应根据复发风险选择清髓性预处理（如BU/CY或TBI/CY）或减低强度预处理（RIC）。对于非恶性疾病（如再生障碍性贫血、地中海贫血），推荐采用氟达拉滨（Flu）联合环磷酰胺（Cy）及低剂量ATG或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的非去T细胞预处理方案，以在保证植入的同时减少器官毒性。对于移植前合并严重感染或脏器功能不全的患儿，应采用减低强度预处理以降低移植相关死亡率（TRM）。6.3并发症的防治GVHD的防治是移植成功的关键。除了传统的钙调神经磷酸酶抑制剂（CsA/Tac）联合霉酚酸酯（MMF）及短程甲氨蝶呤（MTX）方案外，共识推荐在单倍体移植中常规使用PT-Cy。对于急性和慢性GVHD的治疗，共识引入了鲁索替尼（JAK1/2抑制剂）作为激素难治性GVHD的一线挽救药物。在感染防治方面，鉴于多重耐药菌及真菌感染的高发，共识推荐在移植预处理期间及粒细胞缺乏期使用覆盖广谱菌（包括铜绿假单胞菌）及耶氏肺孢子菌的预防性药物（如头孢他啶-阿维巴坦、复方磺胺甲噁唑）。对于巨细胞病毒（CMV）感染，推荐采用预防性或抢先治疗策略，莱特莫韦作为新型抗CMV药物，被推荐用于高危患儿的预防。第七章营养支持与心理社会康复儿童血液系统疾病的治疗周期长、强度大，不仅影响患儿的生理健康，更对其心理社会功能造成深远影响。因此，本版共识专设章节强调全人管理的重要性。7.1营养评估与干预共识建议在确诊时即对