肺结节临床评估中国专家共识（2025版）

肺结节临床评估中国专家共识（2025版）随着低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）在肺癌筛查中的大规模普及，肺结节的检出率呈现显著上升趋势。面对日益庞大的检出数据，如何科学、规范地进行临床评估，既避免过度诊疗带来的医疗资源浪费与患者身心负担，又防止漏诊延误早期肺癌的最佳治疗时机，成为呼吸与危重症医学科、影像科、胸外科及肿瘤科等多学科共同关注的焦点。本共识在既往版本的基础上，结合近年来循证医学证据的更新、人工智能辅助诊断技术的突破以及微创治疗手段的进展，对肺结节的评估流程、风险分层及干预策略进行了深度优化与细化。影像学评估标准与技术规范影像学评估是肺结节管理的基石。为了确保评估结果的一致性与准确性，必须严格规范检查技术与阅片标准。在CT扫描技术层面，建议采用薄层高分辨率CT（HRCT）进行扫描，重建层厚应控制在1.0mm至1.25mm之间，层间距需与层厚保持一致，以最大程度减少容积效应对微小结节显示的影响。对于肺结节的观察，必须采用肺窗与纵隔窗相结合的方式。肺窗窗宽建议设定为1500-1600HU，窗位设定为-600至-700HU；纵隔窗窗宽设定为350-400HU，窗位设定为30-40HU。这种参数设置能够清晰显示结节的边缘特征、内部密度及与周围血管、胸膜的关系。在结节测量方面，摒弃传统的长径测量法，推荐使用结节的最大长径及最大短径的平均值进行记录。对于磨玻璃密度结节（GGN），其密度的微小变化往往比直径变化更具临床意义，因此在随访过程中，应关注结节平均CT值的波动及实性成分比例的改变。对于形态不规则的结节，建议在工作站上进行多平面重组（MPR），从矢状位、冠状位等多角度观察，以避免因单一层面投影误差导致的误判。值得注意的是，影像科报告的规范化至关重要。报告应详细描述结节的部位、大小（长径、短径）、密度（实性、亚实性、纯磨玻璃、混合磨玻璃）、边缘特征（毛刺、分叶、棘状突起）、内部结构（空泡征、支气管充气征、钙化）及与周边组织的关系（血管牵拉、胸膜牵拉）。避免使用模棱两可的术语，为临床医生提供精准的决策依据。肺结节的分类与定义为了精准指导临床决策，依据结节在CT影像上的密度表现，将肺结节分为三大类：实性结节、部分实性结节（亦称为混合磨玻璃结节，mGGN）和纯磨玻璃结节。实性结节是指肺内圆形或类圆形密度增高影，其掩盖了其下的肺纹理，密度均匀或伴有钙化。此类结节若边界光滑，良性可能性较大；若伴有边缘毛刺或分叶，则恶性风险显著升高。部分实性结节是指既包含磨玻璃密度成分，又包含实性软组织密度的结节。在所有亚实性结节中，部分实性结节的恶性概率最高。其内的实性成分往往代表了浸润性病灶的生长区域，实性成分的大小及比例是评估侵袭程度的关键指标。纯磨玻璃结节是指肺内模糊的密度增高影，但不掩盖其内的支气管和血管纹理。此类结节的生长速度通常较慢，且具有较长的倍增时间，但仍有相当比例为原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）。在评估纯磨玻璃结节时，需特别注意排除由于炎症、水肿或出血引起的一过性阴影。良恶性鉴别的关键影像学特征在鉴别肺结节良恶性时，影像学特征提供了最直观的证据。以下特征高度提示恶性风险：首先是边缘特征。分叶征是肿瘤生长不均匀、向各个方向生长速度不一致的表现，尤其是深分叶，恶性概率极高。毛刺征表现为结节边缘向肺野延伸的放射状细线条影，通常伴有胸膜牵拉，这是肿瘤浸润性生长的典型征象。此外，棘状突起介于分叶与毛刺之间，也是恶性结节的重要边缘特征。其次是内部结构。空泡征表现为结节内的小透亮区，多为未被肿瘤占据的含气肺组织或扩张的细支气管。支气管充气征则表现为结节内管状低密度影，提示气道通畅，常见于肺泡癌和腺癌。若结节内出现偏心性、厚壁空洞，且内壁凹凸不平，高度提示肺癌空洞。再次是周边关系改变。血管集束征表现为多条血管向结节聚拢或穿过结节，提示肿瘤血供丰富或对血管的牵拉。胸膜牵拉征（即胸膜凹陷征）表现为结节与胸膜之间的三角形线条影，是肿瘤纤维收缩牵拉胸膜所致，在腺癌中尤为常见。此外，结节的生长速度也是鉴别良恶性的核心指标。良性结节的体积倍增时间（VDT）通常小于1个月（如炎症）或大于18个月（如错构瘤、结核球）。而恶性结节的VDT一般在30至400天之间，且随着倍增时间的延长，恶性风险逐渐降低，但仍需警惕惰性腺癌的可能。下表总结了良恶性结节的典型影像学特征对比：特征类别良性表现恶性表现临床意义边缘形态光滑、锐利毛刺、分叶、棘状突起恶性结节边缘多不规则，反映浸润性生长内部密度爆米花样钙化（错构瘤）、中心钙化（结核）空泡征、支气管充气征、偏心厚壁空洞钙化形态是鉴别关键；空泡征高度提示腺癌大小变化短期明显缩小（炎症）或长期无变化持续增大或密度增高（实性成分出现）亚实性结节密度变化比大小变化更具预警价值周围关系无特殊改变，周围卫星灶（结核）血管集束征、胸膜牵拉征提示肿瘤对周围组织的侵袭和牵拉倍增时间<30天（感染）或>18个月（良性）30-400天动态随访中，稳定2年以上的结节通常良性概率大，但不适用于纯磨玻璃结节临床风险评估模型与应用除了影像学特征，患者的临床基线特征也是评估肺结节恶性风险的重要组成部分。综合考虑年龄、吸烟史、职业暴露史、既往肿瘤史、家族肺癌史及个人史等因素，可以显著提高评估的准确性。目前国际上常用的风险评估模型包括Mayo模型、Brock模型以及VA模型。其中，Brock模型在评估肺结节（尤其是小结节）的恶性风险方面表现出较高的效能，且在亚洲人群中经过验证具有较好的适用性。该模型纳入了年龄、吸烟史、肺癌家族史、肺气肿、结节位置、结节大小、结节类型（实性/亚实性）及结节数量等变量。在临床实践中，建议将影像学特征与临床模型相结合。对于高危人群（如年龄≥40岁，且吸烟指数≥20包年，或有石棉、铍、铀等职业暴露史），若发现直径≥8mm的实性结节或任意大小的亚实性结节，应立即启动多学科诊疗（MDT）流程。对于低危人群，即使发现结节，也可适当降低初始干预等级，采取更保守的随访策略。值得注意的是，中国的肺癌发病机制与西方国家存在差异，非吸烟女性的肺腺癌发病率较高，且常表现为磨玻璃结节。因此，单纯依赖西方的预测模型可能会低估这部分人群的风险。本共识建议，在临床评估中应适当增加对非吸烟女性、有被动吸烟史或烹饪油烟暴露史人群的权重关注。不同类型肺结节的具体管理策略基于风险评估的结果，制定个性化的管理策略是临床处理的核心。本共识针对不同大小和密度的结节，制定了详细的分层管理路径。实性肺结节管理策略对于直径小于4mm的微小实性结节，由于恶性风险极低（<1%），通常无需进行常规CT随访，仅建议患者保持健康生活方式，告知其结节的存在，消除不必要的焦虑。若患者具有高危因素（如重度吸烟史、家族史），可选择在12个月后进行一次低剂量CT复查。对于直径在4mm至6mm之间的实性结节，建议在发现后的12个月进行首次CT随访，若结节无变化，可在第24个月进行第二次随访。随访过程中若结节大小稳定，可视其为良性。若结节增大或密度增高，则应升级处理。对于直径在6mm至8mm之间的实性结节，鉴于其中等程度的恶性风险，建议在发现后的6-12个月进行首次CT随访，若无变化，则在18-24个月进行第二次随访。对于此类结节，可考虑结合PET-CT进行代谢评估，但需注意假阴性结果（特别是对于类癌或黏液腺癌）。对于直径大于8mm的实性结节，恶性风险显著增加。建议立即进行增强CT扫描，以评估结节的血供情况及与纵隔大血管的关系。同时，应常规进行PET-CT检查，以评估结节的代谢活性（SUV值）及是否存在纵隔淋巴结转移。对于PET-CT高度怀疑恶性，或患者手术意愿强烈者，建议直接进行手术切除或穿刺活检。对于无法定性或因身体状况无法耐受手术的患者，可考虑在3个月后进行CT复查，或进行抗感染治疗后复查，以排除炎症性病变。亚实性肺结节管理策略亚实性结节（包括纯磨玻璃结节和部分实性结节）的管理逻辑与实性结节存在显著差异，其管理重点在于监测“实性成分”的出现与变化。对于直径小于5mm的纯磨玻璃结节，建议在发现后6个月进行首次CT随访，若无变化，则每年进行一次CT随访。此类结节进展缓慢，即使在数年后进展为肺癌，也多为微浸润腺癌或原位腺癌，预后极佳，因此无需过度干预。对于直径大于5mm但小于10mm的纯磨玻璃结节，建议在发现后的3个月进行首次CT随访，以排除一过性炎症。若结节持续存在，则在第12个月和第24个月进行复查。随访期间若结节增大或出现实性成分，应考虑手术干预。对于直径大于10mm的纯磨玻璃结节，建议在3个月后进行复查，若持续存在且具有恶性影像特征（如边缘分叶、毛刺），建议进行手术切除。部分实性结节的管理最为严格。对于直径小于8mm的部分实性结节，建议在3、6、12、24个月进行密切随访。对于直径大于8mm的部分实性结节，特别是实性成分大于5mm者，建议立即进行PET-CT评估，若无转移证据，首选手术切除。对于实性成分虽小于5mm但结节形态可疑者，亦应高度警惕，必要时行活检或手术。下表详细列出了不同类型肺结节的随访与处理建议：结节类型结节大小初始处理随访频率与建议干预阈值实性结节<4mm无需随访年度健康体检（可选）无变化无需干预4-6mm12个月后CT随访若稳定，24个月再次复查结节增大或形态改变6-8mm6-12个月后CT随访若稳定，18-24个月再次复查；可选PET-CT结节增大、形态恶性或PET高代谢>8mm增强CT+PET-CT考虑活检或手术；抗炎治疗实验（必要时）PET高代谢、活检阳性或临床高度怀疑纯磨玻璃结节<5mm6个月后CT随访若稳定，年度随访结节增大或变实≥5mm3个月后CT随访若持续存在，第12、24个月复查结节增大或出现实性成分部分实性结节<8mm3个月后CT随访每6-12个月复查，持续2年实性成分增大或结节总径增大≥8mmPET-CT或增强CT实性成分<5mm者，每3个月复查；实性成分≥5mm者，首选手术实性成分≥5mm或结节增大人工智能在肺结节评估中的应用规范随着深度学习技术的发展，人工智能（AI）辅助诊断系统在肺结节检出与良恶性判读方面展现出了巨大潜力。2025版共识高度肯定了AI在临床中的应用价值，并对其使用规范提出了明确要求。AI系统的主要优势在于其对微小结节的敏感性远高于人眼，能有效降低漏诊率。在阅片工作量巨大的背景下，AI可作为“第二双眼睛”，协助放射科医生进行初筛。特别是在结节体积测量、倍增时间计算及密度分析方面，AI提供了更为精准、客观的定量数据，减少了人为测量误差。然而，AI也存在一定的局限性。目前的算法在区分特殊类型的炎症性结节与恶性结节方面，特异性仍有待提高。此外，不同品牌的AI系统在算法逻辑上存在差异，可能导致对同一结节的风险评估结果不一致。因此，本共识强调，AI只能作为辅助工具，不能完全替代放射科医生的诊断。医生在审核AI报告时，必须调阅原始图像进行人工复核。特别是对于AI提示为高风险的结节，医生需结合临床病史及影像学多征象进行综合判断，避免“一刀切”式的盲目手术。多学科诊疗模式与微创治疗肺结节的诊治不应是单一科室的单打独斗，而应建立在多学科诊疗（MDT）模式之上。MDT团队应包括呼吸科医生、影像科医生、胸外科医生、肿瘤科医生乃至病理科医生。通过定期的MDT讨论，可以针对疑难复杂的肺结节病例制定最优化的个体化治疗方案，避免过度治疗或治疗不足。在治疗手段上，微创技术已成为主流。对于具有手术指征的肺结节，电视辅助胸腔镜手术（VATS）及机器人辅助胸腔镜手术（RATS）是标准术式。手术方式应以肺段切除或肺楔形切除为主，在保证切缘阴性的前提下，最大程度保留肺功能。对于早期原位腺癌或微浸润腺癌，甚至可以进行非解剖性的精准切除。对于无法耐受或拒绝手术的患者，以及多发病灶无法全部切除的患者，局部热消融技术（如微波消融、射频消融、冷冻消融）提供了一种有效的替代方案。近年来，立体定向体部放疗（SBRT）在治疗早期肺癌方面也取得了显著的疗效，为高龄、合并症多的患者提供了新的选择。特殊人群的肺结节管理在特殊人群中，肺结节的评估需根据具体情况进行调整。对于免疫功能低下人群（如器官移植受体、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者），肺结节感染性病变的可能性显著增加，包括真菌感染、结核分枝杆菌感染等。在评估此类人群的肺结节时，应首先考虑感染性因素，必要时进行针对性的病原学检查或诊断性抗感染治疗。对于既往有恶性肿瘤病史的患者，发现肺结节需高度警惕转移瘤的可能。若结节多发、位于下肺野且边界光滑，转移瘤的可能性较大。此时，需结合原发肿瘤的病理类型及分期进行综合判断。对于高龄患者（≥80岁），由于预期寿命有限且合并症较多，干预的阈值应适当提高。对于生长缓慢、高度提示惰性腺癌的磨玻璃结节，采取单纯的影像学随访而非积极手术，往往是更为明智的选择。患者随访与心理干预肺结节患者的心理健康管理是临床评估中不可或缺的一环。由于对肺癌的恐惧，大量肺结节患者伴有严重的焦虑、抑郁情绪，甚至出现“疑病”心理，严重影响了生活质量。临床医生在