患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策

1、患者管路滑脱的根本原因分析和预防对策，2015-07-22，脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析【摘要】目的探讨脑卒中患者20例胃管意外拔管的发生原因，从不同水平进行综合分析，提出改进措施，减少胃管意外拔管。 方法回顾分析神经内科2009年1月至-2011年5月住院期间行鼻通管治疗的中风患者180例，通过我科意外拔管不良事件报告资料，收集脑卒中鼻通管患者意外拔管率20例，意外拔管率11%，用鱼骨图对问题和原因进行总结分析。 结果鱼骨图显示中风患者胃管意外拔管的原因，主要是胃管固定不良和材质选择不良、肢体约束不足、患者内疾病因素、护理人责任感不强、健康教育不足、风险管理措施不足。 结论：用鱼骨图

2、分析脑卒中患者胃管意外拔掉的原因，直观、清楚，护理人员从最直接的小刺中“削刺”容易，逐一解决问题。 鱼骨图分析结果显示，护理人员要充分评价患者，规范操作，提高责任感，减少意外拔管的发生。 中风患者因吞咽功能障碍，吃饮水、呛咳、意识不清而无法从嘴里吃时，需要留置胃管。 在留置鼻通管期间，部分患者意外拔管，使用鱼骨图程序管理模式，分析意外拔管的原因，报告如下。 1资料和方法1.1临床资料神经内科2009年1月至-2011年5月治疗中风患者鼻通置管180例，意外拔管20例，年龄3978岁，平均年龄62.3岁的性别：男性11例，女性9例意识状态：昏迷和焦躁不安者8例， 清醒者12例发生时间：夜间9例，

3、正午5例，其他时间6例拔管方式：自己勉强拔管的有6例，鼻饲育管自己脱管的有5例，脱束缚件拔管的有3例，翻身、拍背、脱衣服时不小心拔管的有4例，食物堵塞1.2方法1.2.1选择鱼骨图分类“人、机、材料、法、环”的方法，将拔管原因分为患者病本身、胃管材质、固定方式、医疗人员、制度五个要素，1.2.2制图方法用EXCEL表载鱼骨图制作的方法进行制图分析。 2结果从胃管意外拔除原因的分析图中可见，图1的2.1患者的主要原因是因中风突然发病，常伴有失语、吞咽障碍、障碍率高的特点，患者对自己病的预后有悲观的想法强行拔管的患者多为老年、耐力低下、拒绝进入性操作、治疗活动对苏醒患者来说，鼻饲是一种侵入性操作，

4、插管中对胃管鼻咽部的刺激会引起患者的咳嗽、恶心，插管后喉部保持异物感，舒适度降低，容易引起自我拔管。 从患者意外的拔管方式探讨，本组患者中，自己强迫拔管的有6例，占30%的一部分患者意识障碍、焦躁、合作性差，行为不能有意识地控制，有的患者身体制约不充分，患者挣扎或用手直接拔除鼻通管从患者的意识状态探讨，本组患者意外拔管的8例占40%，2.2胃管固定方法和材质选择不合适的护理者胃管固定方法单一，用传统橡胶布固定鼻通管的方法容易被患者的口鼻分泌物污染，或因患者脸颊汗、皮脂腺分泌松弛，管道滑落，胃管脱落本组患者中，由于上述原因意外拔管的有5例，占25%。2.3健康教育不足的护士在进行留置鼻管的宣传教

5、育时，没有详细地向患者和家属说明留置鼻管的目的、意义和脱落的危害，鼻管的方法、食物的选择等没有引起患者和家属的充分重视，并且，患者的沟通障碍、患者的不快和生理需求很快本组患者食物选择不正确，且胃管管径细，胃管堵塞，新插管2例，占10%。 2.4没有身体拘束的话，就没有意识障碍和焦躁的患者的身体拘束，患者用挣扎或手直接拔除鼻通管。 2.5护理人员责任感不强的护士在病房巡逻时，因不认识到鼻通管滑脱的危险性，不进行严格的床换，胃管留置长度没有记录，显示不清楚，基础护理达不到，翻身、拍背、吸痰时不小心拿出了胃管2.6安全监督措施不足本组发生意外拔管的时间多发生于白天夜班护士人手不足时，共计14例，占7

6、0%。 课没有形成辅助管道护理安全管理系统，没有形成特别好的“安全文化”气氛，谁都参与安全管理的意识不强。 3研究鱼骨图(Cause&Effect/FishboneDiagram )是日本的管理员石川馨先生开发的，所以也被称为石川图。 鱼骨图是发现问题的“根本原因”的方法，也称为“因果图”，是品质管理中常用的保证手法之一3。 本文上述内容表明，中风患者胃管意外脱落的原因很多，笔者首先根据患者的病本身、胃管的材质和固定方法、医务人员、管理分为5种，再对构成各种大原因的小原因进行细分，最后总结成胃管意外拔管的鱼骨图。 鱼骨图方法直观、清楚，下一阶段容易采取预防措施，提高护理人员的预见性护理意识，减

7、少拔管概率，提高护理质量。 3.1迅速有效地在留置前进行充分评价，了解患者的病情、意识状态、合作程度、心理状态，作出对策，在留置胃管中随时评价患者的动态，及时调整处理方法。 3.2心理护理易红等4 的研究表明，各种侵本组患者中，患者被强迫拔管占30%，与此观点一致，因此人文关怀非常重要。 我们用亲切的语言进行心理护理，在管理期间注意与患者的交流。 另外，为患者准备平板电脑可以让患者把不舒服和生理需求写在上面，更容易理解患者的心情，缓和患者的恐惧感。 3.3选择合适的胃管、中风患者病程长，有些患者应该带管出院，选择管粗适的硅制胃管，太粗的话，咽壁的刺激会变得严重，可能会引起恶心等不舒服，给长期留

8、管带来不良，过细则现在，带导管的胃管在临床上被广泛使用，但是，由于鼻饲育管内有导管，这样的导管插入胃管内，胃管的硬度就增加，胃管容易到达胃内，对鼻粘膜、口腔粘膜的损伤减少，一次性插管的成功率高，患者的痛苦少。 3.4有效胃管固定的研究显示，传统的胃管固定方法，即鼻胃管正常插入后，用灯心带(或粗棉纱)固定在鼻胃管露出部分的近位部，将灯心带两端分别通过两侧脸颊、耳朵上缠绕在患者的头枕部，并在左侧或右侧的耳朵后方附着用康惠尔透明贴固定胃管的方法：将透明贴长约10cm、宽约1cm的长方形小条卷在紧贴鼻孔的胃管上，固定在鼻翼两侧，轻压，另一根6cm1cm的透明贴固定在患者的脸颊上，临床上也取得了良好的效

9、果。3.5有效的肢体束缚会增加患者的逆心理，因此在精神上冷静积极地与治疗者合作适当减少束缚，多寻求交流，帮助解决问题。 对于意识不清楚、焦躁不安的患者，在加强鼻通管固定的同时，合理使用约束带，定期交换约束部位，观察约束部位皮肤的血液循环情况，确保安全。 3.6提供舒适的护理舒适性的变化是患者自我拔管的主要原因之一8。 病房空气清新，无异味，鼻子在养食时抬起床头，防止逆流。 加强口腔护理、鼻腔护理，随时观察患者有无恶心、呕吐、腹部膨胀、腹泻。 临床上反复练习鼻饲管技术，努力提高自己的操作水平。 选择体位时一般选择平卧位，而两侧脑卒中的患者在侧卧位下一次留置导管成功的机会多9，减少反复插管给患者带

10、来的不适感和痛苦，提高患者的舒适性。 3.7加强健康指导，给持有管道者的床头提供温暖，提高鼻饲管患者对意外拔管的意识。 放置鼻通管前、中、后各时期多次宣传鼻通管的意义和脱落的危害，使患者和家属十分重视的患者在翻身、拍背、吸痰、下床时要注意技术，放慢动作，不要拉鼻通管，不要不慎另外，指导家人选择合适的食物，防止胃管堵塞。 3.8加强安全管理建立了管路滑脱应急方案和登记报告制度，每个护士都要学习，熟练掌握管路滑脱的应急处理方案，一旦发生滑脱事件，就要根据患者的安全第一原则，立即报告医生采取纠正措施，避免或减轻对患者的危害，RCA分析管路滑脱，关在护理中发生的、非计划的、意想不到的或通常不希望发生的

11、事件，包括患者在住院中发生的跌倒、用药错误、迷路、误咽和窒息、烧伤等与患者安全相关的异常护理事故。 任何经验都来自教训！ 护理不良事件的报告目的规范护理安全(不良)事件和危险性自主报告，提高风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全性危险性，让护理管理者及时理解和把握不良事件，有时采取干预措施，有效减少恶性事件的发生，尽量避免不良结果。 从错误中学习是患者安全的第一步，不良事件等级、级事件(警告事件):在意外死亡或非疾病的自然发展过程中会引起永久性的功能丧失。 级事件(恶劣的结果事件):在疾病的医疗过程中，不是疾病本身，而是诊疗活动引起的患者的身体和功能障碍。 不良事件等级、级事件(未发生结果事

12、件):尽管发生了错误的事实，但对患者机体和功能没有造成任何损害，或者有轻微的结果，不做任何处理也能完全恢复。 级事件(危险事件):虽然马上发现了错误，但没有形成事实。 根本原因分析法(RCA )是？ 是回顾性不良事件分析工具，是系统化的问题处理过程，可以用RCA的方法分析护理质量，理解引起不良事件的过程和原因，找出并改善系统和流程的风险和缺点。 和同事反省、学习和共享经验，可以改进流程、事先防止、预防同类不良事件的发生，改变传统质量管理的只有单一事件，解决根本缺点。 RCA的优点是改进传统只解决单个事件，不解决根本缺点。 帮助组织确定业务流程中和系统设计上的风险或缺点，并采取适当的行动。 薯是

13、根据组织间的经验共享的，分析后获得的信息、经验和知识可以在行业间作为参考，使事前工作前的防犯成为可能，预防未来不良事件的发生。RCA的核心价值，分析人员着眼于系统和过程方面，而不是个人执行上的责任。 找到预防措施的工具。 避免再发生像未来一样的事件。 最终的成果会制定出可行的行动计划。 是建立安全文化的过程之一。 意外拔管的概念也被称为非计划拔管(UEX )，是ICU中常见的问题之一。 所谓UEX，也包括插管突然脱落，或者在没有得到医疗工作者的同意的情况下患者拔掉插管，从而导致医疗工作者操作失误的拔管。 意外拔管危害、ICU意外拔管是临床风险管理不可忽视的重要问题之一，直接关系到患者的安全和有

14、效治疗，特别是气管插管的UEX事件可导致患者窒息、气管损伤、肺炎再感染、再插管困难、延长住院时间等。 在患者的法律观念和维权意识越来越高的今天，UEX也带来了医疗纠纷的危险。 如果发现不及时或不恰当的处理，可能会导致患者致死，发生UEX后，需要重新定位的患者病死率达到25%。 UEX发生后，延长患者的机械通气时间，延长患者住院重症监护室的时间，治疗费用也相应增加。 增加了患者的感染机会，增加了院内感染率。意外拔管危害、RCA分析管滑脱、2014年门急救重症系统意外拔管管的种类统计(共14例)、2014年门急救重症系统意外拔管当事人的职务统计(共14例)、RCA分析管滑脱、RCA分析管滑脱、1、

15、患者烦躁、意识模糊、痛苦、舒适的变化患者意识模糊麻醉觉醒前期患者脑网状上部组织受到损伤和抑制，运动中枢无法控制行为变化，有一定程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增加，人工气道通气、被动体位、长时间忍受局部压迫疼痛等，容易发生拔管行为。 Moons等人研究过GCS9点的患者，自我拔管的风险明显高。 RCA分析了管道的滑脱。 有资料显示，原因分析2、未及时持续使用镇静剂的患者自拔管率较高。 例如气管插管患者，由于气管插管对咽壁粘膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部的活动受到限制，无法满足患者有沟通障碍的需要，因此无法接受气管插管。 大手术患者术后早期没有完全意识到麻醉，伤口疼痛，口咽干燥，导

16、管无法留置等原因而处于躁动状态，容易自行拔管。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析，3、管道固定方法不当，临床上固定气管插管和胃管，但胶布粘性容易受温度和湿度的影响，患者汗和脸油性分泌物多，胶布容易湿散，如果不及时发现和更换或固定，有意外拔管的危险。 导尿管气囊膨胀固定，容易漏气。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析，4、由于未进行适当有效肢体约束的四肢约束和不适当约束，自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。 意外拔管的患者大多是意识清醒或昏迷状态的躁动者。 部分患者和家人对束缚患者上肢有强烈的反感，擅自解除束缚，引起患者的自我拔管。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析： 5、管道牵引管道太固定，无扩张性，患者和管道相对位置移动时，管道被牵引，管道容易