三阶梯止痛原则

1、WHO三阶梯止痛原则与镇痛药物 的合理应用,对癌症患者疼痛的认识不统一 疼痛的影响因素复杂 对吗啡成瘾性的担心 镇痛药物选择复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡类镇痛药物的政策限制,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,WHO“三阶梯”止痛的制定背景,癌症疼痛的严峻现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 约有30%的

2、病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解,WHO世界卫生组织：,“一个国家的吗啡医疗消耗量能反 应该国癌症疼痛控制的水平”,中国医用吗啡人均消耗量不足,A:发达国家，B：发展中国家，C：中国 A:B=35.6; A:C=124.1; B:C=3.5,两类国家的吗啡年医疗消耗量比较,近二十年全球麻醉药品用药趋势，蔡志基,慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛，“成瘾”发生率低,1980年Porter J.调查：12,000例使用阿片类药物的中重度患者，只有4例产生“精神依赖”，占0.033% 1990年Friedman DP.报告：24,000例使用阿片类药物镇痛的患者，发现只有7例“成瘾”，占0.029

3、%,2000年后疼痛成为第五大生命体征 已经得到世界公认,五 大 生 命 体 征,体温、脉搏、 呼吸、血压,疼痛,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,Good Pain Management,GPM,癌痛的规范化治疗,个体化给药,注意具体细节,口服给药,按阶梯给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之一：口服给药,是主要的、首选的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 疗效确切，安全性高 更易于调整剂量、更有自主性 患者依从

4、性高，利于长期服药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,三阶梯治疗原则二：按阶梯给药,非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、口服； 2、按阶梯给药； 3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the mouth, by the ladder, by the clock 2 “one”: One route, one drug,第一阶梯 轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有

5、效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。,第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。,第三阶梯 重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的使用吗啡的癌痛患者极少产生成

6、瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。,辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇（地塞米松、强的松），抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药（卡马西平），神经病理性疼痛有效 抗抑郁药（阿米替林），灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂（右美沙芬），提高吗啡疗效 抗心律失常药（利多卡因），神

7、经病理性疼痛有效,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。,按阶梯给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,过量 镇痛 疼痛,

8、持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,三阶梯治疗原则之三：按时给药,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能