压疮管理-ppt课件.ppt

1、压疮管理，1，不可避免的临床问题，目的：通过学习，正确地掌握压疮的预防和评价方法，有问题学习：1)导致压疮的因素有4个；2)BradenScale评分方法3 )压疮护理新理念，正确认识压疮的国际新认识，皮肤是一个器官疮的部分可以预防，但不是全部。 住院时局部组织有不可逆损伤，2448小时内可发生压疮。 护理错误可能会发生压疮，但并不是所有的压疮都是护理错误。 把所有压疮归纳为护理错误，这种观念严重阻碍了压疮护理技术的进展。 正确认识痤疮的发生率(国外)，一般医院的发生率为2.5%8.8%。 脊髓损伤患者的发生率在25%以上。 住院老年人的发生率在10%以上。 手术患者压迫超过2小时的发生率为4

2、.7%6.6%。 正确认识压疮临床现状，缺乏对压疮的认识，存在误区。 导致申报遗漏、过少申报。 护士没有对系统进行压疮训练，在压疮的防治方面，仍使用过时或不恰当的方法和手段。 医院缺乏正确的认识和系统管理。 压疮治疗过程中缺乏有效的反馈监控机制。 治疗压疮的专家不足。 (我院)、压疮知识介绍，压疮的定义压疮的分类压疮护理的几个错误地区现代压疮护理的两个新主张，压疮的定义，NPUAP1997版：长期压迫血液循环组织营养NPUAP2007 期：皮肤失去表皮和真皮，形成表浅性溃疡。 泡沫、擦伤等)期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵入筋膜。 火山状伤口)期：伤口坏死于肌肉层、骨骼、腱等不分期的压疮，美国补

3、充的分期方法(已在国际上通用)，可疑的深部组织损伤期的深度因压力和剪切力而损伤皮下软组织，在完全褪色的皮肤上出现局部紫、黑紫，或形成充血性水疱。 与邻近组织相比，该地区的组织首先是疼痛、硬肿、糜烂、软弱、冷、热。 深部组织损伤对肤色深的个体很难诊断。 这个时期也可以接受可能发展为薄痂复盖的最佳治疗，包括黑色创面形成的水疱，也有可能迅速发展为深层组织崩溃。 可疑的深部组织损伤、美国补充的分期方法(已在国际上通用)、不可分期的疮：皮肤全层或组织全层的缺损深度未知的缺损与组织全层相关，但溃疡的实际深度完全是创面的坏死组织(黄色、褐色、灰色、绿色或茶色)和/或焦痂(褐色、褐色) 无法确定实际的深度。

4、完全去除坏死组织和结痂，不露出创面的底部。 这可能属于期或期。 固定在脚后跟部的结痂(没有干燥紧贴完全发红波动性)相当于“生物的天然(生物的)复盖”，不应该被去除。 不可分期的压疮，不可分期的压疮，全层伤，失去全层皮肤组织，溃疡底部复盖痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)。 压疮的评价和测量，压疮的大小和深度表面最宽，最长的身体纵长，横宽。 伤口的测定：纵横深度cm，压疮的评价与测定，伤口潜行的测定：潜行-指伤口皮肤边缘和伤床之间用肉眼可见的袋状孔。 (1)测定方法：与深度测定方法相同。 沿着伤口周围的边缘一个一个地测量。 (2)记录方法：顺时针方向进行记录，例如在3

5、6小时内潜行2cm。 压疮渗出液评价，(1)量评价无渗出：更换24小时纱布干燥。少量渗出： 24小时渗出量5ml，每天更换一片纱布。 中等量渗出： 24小时渗出量510ml，每天更换纱布13片。 大量渗出： 24小时渗出量10ml，每天更换3片纱布。 压疮渗出液评价，(二)渗出液颜色清晰：通常认为正常混浊，粘稠：提示炎症反应和感染粉红色：提示毛细血管损伤绿色：提示绿脓菌黄色或褐色般细菌感染：伤口出现腐肉或泌尿管/肠瘀流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料的关系健康：鲜红嫩如牛肉：淡红、淡白、白灰色。 太长：高于皮肤平面，压疮基底组织评价，2腐肉：呈松弛、黄色，失去活力的3坏死：茶色或黑色，失去活力的

6、4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分之25、50%、75%、100%。 3 .伤口周围组织硬度4 .周围皮肤感染、过敏、浸泡或色素沉着、疼痛、疼痛可提示感染、血管问题或异物。 给予适当的止痛。 很长一段时间，偶尔换药的时候，决不会。 伤口感染、局部症状：红、肿、热、痛肉芽容易崩溃，出血肉芽组织停止渗出液生长增加臭味，湿疹伤口细菌阳性全身症状：发热、血白细胞数上升，伤口记录、伤口护理记录单摄像机测定尺为伤口专家组、照片库，最重要的伤口敷料， 根据银离子调味汁、水胶体调味汁、泡沫调味汁、水凝胶、薄膜调味汁伤口的愈合阶段进行调味汁、压疮治疗方案、1、评价压疮的部位、大小、分度、组织形态、渗出液

7、量、潜行隧道、有无感染、周2、压疮处理总则1 )减压设备的使用，2 )营养师会议3 )每周量体重4 )实验室检查：总蛋白、血清蛋白等(最近未查过)，5 )压疮记录片的使用，6 )不要压迫受影响的部位，每2小时或根据情况翻身I期压疮治疗方案要注意，在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜，用生理盐水清洗受影响部位的皮肤，干燥，贴上薄膜，至少以2cm、PRN更换周围受影响的皮肤范围。 伤口破裂、伤口周围浮肿、发红，用压疮治疗，用生理盐水清洁伤口，用干燥的清洗液清洁周围皮肤，用干燥的薄膜调味汁盖在伤口上，用凝胶调味汁盖在伤口上，更换或粘贴5天左右用压疮治疗，用生理盐水清洁伤口，用干燥的洗涤液清洁周围的皮肤

8、，把干燥的薄膜调味汁盖在伤口上，24-48小时，能使痂皮变软，更干净。 每次更换药时，用剪刀切除坏死组织，用清创胶和生理盐水纱布每隔12小时更换一次。 用清创胶和海藻酸盐等吸收性调味汁填充伤口。 用胶卷贴或用纱布复盖。 每48小时更换一次调味汁，或因渗出情况而异。 药物、压疮治疗1生肌散的主要成分：滑石、硼丝、冰片、薄荷、枯萎等药物的主要作用：疥癣长肉。 临床上疥癣长时间溃烂，不生肌肉，嘴闭不上。 适用于I、浅度渗透液较多的创面等。 方法：将适量洒在伤口上，外霸复盖灭菌纱布，每天交换2束创的主要成分：珍珠粉、硼砂、氧化锌、枯萎等药物给药分别极细，适量加入生理盐水100ML。 主要作用：掐疮生肉

9、的嘴。 适合需要过度褥疮、慢性溃疡等肌肉的人。 方法：用湿布创面、无菌纱布包扎绷带，12天一次3龙血灶的主要成分：龙血灶的主要作用：活血散瘀，用于止痛、压疮造筋的度压疮法：外用、取适量内容物，用生理盐水调制患部。每天开始更换，后期隔日第四次康复的新主要成分：更换美国蟑螂干燥虫体的乙醇提取物。 主要作用：通血，培养阴生肌。 外用多用于金疮、外伤、溃疡、插管、烧伤、烧伤、褥疮的创面。 方法：直接将药液滴入创面或创孔，用消毒纱布复盖或渗透本品的纱布填塞。 每天点滴药23次，纱布每天更换，3.5美宝湿润烧伤膏主要成分：黄芩、黄柏、黄连，主要作用：具有清热解毒、止痛、生肌的效果。 治疗可能期以上压疮患者

10、的方法：压疮面用生理盐水清洗，同时去除坏死组织，美宝湿润烧伤膏均匀涂抹在压疮面上，厚度约1mm，面积距创面2-5mm，用外盖无菌敷料固定，用药1次/46h (再次涂抹药物时，首先用生理盐水棉棒轻轻涂抹原药注：1.在使用所有中药之前，请用生理盐水清洗伤口、清洗受影响部位的皮肤、使其干燥。 遇到PS或PR期的压疮，怀疑深层组织损伤，无法确定阶段的情况下，需要咨询外科医生或专业护士。 3 .以上方案仅供参考，预防压疮首先要：正确评价患者，谁有压疮的危险？ 危险程度如何？、效果评价、内容、布拉德评分表、预防措施、讨论实例、1、3、2、5、评价方法、4、布拉德评分表、有明显的预测价值得分基准的详细、操作

11、性强的护士容易掌握。 拒绝翻身的患者和强迫体位的患者不能并用Braden得分。 特殊药(去甲肾上腺素点滴)、病情加重、贫血、住院天数(12天)等特异性不高。 卧床患者、截瘫患者、大小便失禁患者、轮椅患者、大手术后，患者营养不良、危重患者、昏迷患者、频率进行评价，首次进行评价：患者住院后2小时内，负责护士的评价记录再次进行评价：评价结果每12分钟评分一次，然后根据病情进行评价。 每13-14天评价一次。 每15-18分钟评价一次。评价方法、五断、一问、二见、四论、三检、评价方法、核电站发病持续时间和治疗结果观察日常饮食结构每天饭量的二便排泄状况，观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意

12、识和瞳孔的变化，有无患者半卧位或坐轮椅时的下降现象检测患者皮肤温度、痛觉及其弹性湿润度肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力，分析和探讨患者主要问题布拉德得分项目的得分，判断压疮发生的危险性：轻度危险： 15-16分(年龄70岁至15-18分为轻度危险)中度危险： 1 立即通知高危人群和家属签字，对预防措施进行合理分工，每天指导检查，在不正确的时候纠正。 患者病情好转，卧床后可以进行起床活动后，如果每周评价一次的得分没有危险性，显示病情稳定者，就中止得分，出院时的评价结果：有无压疮发生。 住院期间病情恶化者在2小时内评分，根据评分结果逐步预防。 患者转科时，需要写交接记录： Braden评

13、分结果和皮肤状态良好。 Braden分数需要动态观察分数结果并修改对策，以利用有限的护理资源达到更好的预防效果。预防措施，轻度危险(15-16分钟)，中度危险(13-14分钟)，高度危险(12分钟)，每隔2-4小时翻一次身，帮助患者最大限度地移动身体保护压迫部位，使用减压装置通知患者和家人存在危险因素，每周给护士长评分一次， 每2小时翻身，以30度的角度侧卧，使用发泡调味汁或软枕处理保护压迫部位的危险因素，根据病情进行身体移动，通知患者和家人，签护士长每周一次分，每12小时翻身(2)-(4) 与中度危险一样填写压疮报告表，在24小时内每天给护理部评分，在床头贴上防止压疮的警告卡，严格执行床边交

14、接制度，进行效果评价的临床护士采用Braden评分， Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否对临床护士指定了适当的预防措施和措施的执行情况Braden评分12分立即填写压疮报告给护理部，在报告的情况符合访问情况的患者和家人了解预防压疮的相关知识并进行了预防措施后， 在验证有无压疮的发生后，对有无报告和潜在问题的注意事项、患者和家人的压疮预防知识的训练流程、翻身技术、皮肤清洗技术、营养知识、责任护士说明危险因素和预防措施，以被知道有压疮发生危险的患者和家人为对象，评价结果：意识和知识、合作的减压床垫，坐垫的选择和使用指导，情况1患者男性，85岁，有中风，瘦，反应疼痛，只有

15、呻吟声，翻身需要护士的帮助，每天坐在椅子上4小时，不能走路，糖尿病，呼吸系统疾病，食欲差，每天13量食Braden评分：措施：Braden评分表：1 .感知能力，患者男性，85岁，中风，消瘦，知觉限制，对疼痛有反应，只有呻吟声，翻身需要护士的帮助，每天坐在椅子上4小时，不能走路，糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每天13量完全限制：意识水平下降，服用镇静剂后或体表的痛觉能力受到限制，对疼痛刺激没有反应。 大部分是有限的：虽然对疼痛有反应，但是只能用呻吟、焦躁的感觉来表现。 无法用语言表达不快感和痛觉能力损害了身体表面积的1/2。 轻度的限制：虽然对命令性的语言有反应，但不能经常用语言表达不快感，或者1

16、2人的肢体感到疼痛或不快感的能力受到损害。 没有损害：对命令性语言作出反应，没有感觉上的损害。 2、湿气程度，患者男性，85岁，有中风，瘦，疼痛反应，只有呻吟声，翻身需要护士的帮助，每天坐在椅子上4小时，不能走路，糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每天吃13量，大小便失禁，每天更换床单3次。 持续的湿气：每次移动患者或翻身时，皮肤都会被分泌物复盖，尿等湿得很。 皮肤频繁潮湿，床单至少按班更换。 有时潮湿：皮肤有时湿，希望能额外更换床单。 少见的湿气：皮肤通常干燥，床单要在正常时间更换。 3 .活动能力，患者男性，85岁，有中风，瘦，疼痛反应，只有呻吟声，换床需要护士的帮助，每天坐在椅子上4小时，不能走

17、，糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每天吃13量，大小便失禁，每天更换床单3次。 卧床不起：被绑在床上。 坐在椅子上：走路活动受到严重限制，或者走路不能，承受不了自己的体重，或者要坐椅子或轮椅活动。 偶尔走路：白天偶尔走路，但距离很短，需要辅助设施和独立走路。 大部分时间都在床上或椅子上。 经常步行：白天觉醒时，室外步行1天2次以上，室内步行2小时1次以上。4 .移动能力，患者男性，85岁，有中风，瘦，疼痛反应，只有呻吟声，翻身需要护士的帮助，每天坐在椅子上4小时，不能走路，糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每天吃13量，大小便失禁，每天更换床单3次。 完全限制：没有人的帮助，患者不能改变身体或四肢的位置。 非常限制：虽然可以偶尔改变身体和四肢的位置，但是不能经常改变体位或独立