颅内动脉瘤护理查房

1、蛛网膜下腔出血护理查房,神经外科 谢柏丽,病历简介：,现病史： 患者女性，65岁。因“突发头痛6小时伴恶心、呕吐；于2017年11月12日01:19分急诊入神经内科；急查头颅CT示蛛网膜下腔出血。于11月12号完善头颅CTA。CTA示左侧后交通动脉瘤。建议行介入或开颅手术治疗，于11月13号转入我科。 入院查体：T36.5，R19次/分；P51次/分；BP131/82mmhg；神志清楚，言语流畅，额纹双侧对称，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，心率81次/分，脑膜刺激征颈抗阳性，病理征阴性。,病历简介,入院诊断：1、蛛网膜下腔出血 2、高血压 3、冠心病 既往史：既往有高血压、冠心

2、病病史10年左右。,病历简介,11-13号在全麻下行动脉瘤夹闭术，术毕转ICU监护。简易呼吸器辅助呼吸，气管擦管通畅。术后血气示PH7.44 PCO2 36mmmhg PO2 178mmmhg BE0.4mmol/l， 因术中出血量大，予输注浓缩红细胞2.0U及400ml血浆。 11-14号患者术后第一天，神志浅昏迷，经口气管插管内给氧。今肺部CT提示感染，加强气道护理及头孢二代抗感染。 11-15号患者神志清醒，顺利脱机拔管。现查体：P：69次/分 R：20次/分 BP：159/85mmhg SPO2 98%，左侧瞳孔约3.0mm，右侧瞳孔约2.5mm、遵嘱转回普通病房。,辅助检查,11-1

3、2 CTA提示左侧大脑后交通动脉瘤，脑动脉硬化。 11-12 CT提示1.双肺感染，双侧胸膜腔少量胸水。2.左心饱满，动脉硬化。 11-14动脉瘤术后，1.脑动脉瘤术后改变，颅内少许积气，蛛网膜下腔出血较前稍明显。 11-15脑动脉瘤术后复查，左侧额颞骨部分缺如，呈术后改变，蛛网膜下腔出血较前变化不明显。,主要治疗,化痰：盐酸氨溴索 护脑：盐酸甲氯芬酯。 脱水剂：甘露醇 改善脑血管痉挛：尼莫地平注射液静脉泵入。 抗感染：头孢美唑，乳酸左氧氟沙星注射液 营养支持：脂肪乳，复方氨基酸 肠内营养剂：肠内营养剂，（瑞先）,床边护理体检,体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔 意识状态 GCS评分 营养体型 皮肤

4、黏膜 肺部检查 肌力,护理问题 1、潜在并发症：继发性出血 2、清理呼吸道低效 3、肺部感染 4、有窒息的危险 5、意识障碍 6、脑组织灌注不足 7、营养失调：低于机体需要量 8、体温升高,9、皮肤完整受损 10、躯体移动障碍 11、知识缺乏 12、潜在并发症：脑疝，癫痫，电解质紊乱、泌尿系统感染，深静脉血栓，废用综合征等等。,P1潜在并发症：继发性出血 护理措施 1、严密观察意识，瞳孔，生命体征的变化，病人绝对卧床休息，安静舒适的环境。 2、告知家属容易诱发再出血的因素 3、遵医嘱使用脱水剂，维持血压正常。 P2清理呼吸道低效：与长期卧床咳嗽咳痰无力，分泌物多，肺部感染有关 护理措施 1、给

5、予吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。 2、予以雾化吸入，雾化前后翻身拍背，及时吸痰。 3、病房定时开窗通风和空气消毒。,P3肺部感染：与长期卧床，分泌物多有关。 护理措施 1、按时翻身拍背，及时吸痰。 2、保持病房温度，湿度，减少探视，避免人员走动。 3、做好消毒隔离，根据痰培养结果，合理应用抗生素。 4、做好鼻饲护理，防止吸入性肺炎。 P4有窒息的危险：与意识障碍，咳嗽咳痰无力，痰液粘稠有关。 护理措施 1、严密观察患者呼吸节律频率，深度，如有呼吸困难，面色发绀随时采取应急措施。 2、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，,3、鼻饲前摇高床头，进食1小时内不禁止搬动。 P5意识障碍：与

6、动脉瘤脑出血，脑组织损害有关 护理措施 1、取头侧卧位，床头摇高1530，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。 2、加强鼻饲流质的护理，防止食物返流，误吸及窒息。 3、加强生活护理及基础护理。 4、严格掌握冰袋使用正确，避免冻伤。 P6脑组织灌注不足：与颅内压增高有关。 护理措施 1、取头侧卧位，禁患侧位，床头摇高1530，头置冰枕 2、遵医嘱使用脱水药。 3、持续吸氧，防止脑缺氧，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。,4、适当限制入液量 P7营养失调低于机体需要量：与长期卧床，鼻饲有关。 护理措施 1、给病人提供高蛋白，高热量，高维生素的饮食，告知家属准备营养的流质饮食。 2、遵医嘱予静脉营养，静滴脂肪

7、乳等能量合剂，给予肠内营养液鼻饲。 3、锻炼患者功能，予少量温开水从患者嘴角喂水。 P8体温升高：与肺部感染有关。 护理措施 1、监测体温，每4小时一次，病房保持适当温度和湿度。 2、保持床单位和衣物整洁，保持舒适体位，予物理降温，,头部睡冰枕。 3、遵医嘱予药物治疗，观察抗菌药物的效果。 P9皮肤完整性受损：与长期卧床，体温高汗液刺激有关。 护理措施 1、保持患者床单位整洁，翻身时 避免拖、拉、拽，按时翻身，按摩骨隆突处，予翻身垫，气垫床减压。 2、皮肤红肿处予贴水胶体等。 P10躯体移动障碍：与偏瘫有关。 1、帮助患者舒适体位，患者处功能位，向家属讲解肢体功能锻炼 与疾病恢复的关系。 2、每天给患肢行被动运动。 3、足底垫气枕，防止足下垂。,P11知识缺乏：诊断性检查，治疗，护理知识缺乏。 护理措施 1、向家属宣教颅内再出血的预防知识。 2、遵医嘱服药，告知药物知识。 3、向家属讲解诊断性检查、治疗的知识及必要性、 P12潜在并发症：脑疝、癫痫、电解质紊乱、泌尿系感染、深静脉血栓等等。 护理措施 1、严密观察患者意识，生命体征及病情变化。 2、遵医嘱严格控制液体入量，注意输液速度。 3、做好留置导尿的护理。 4、给予肢体按摩，防止下肢深静脉血栓。,健康教育 1、心理