Tw-DRGs分类架构及原则A(简体版)

1、,1,Tw-DRGs分类架构及原则,台中荣民总医院 杨升灿组长,2016/12/09,2,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,历,简 学历： 中国医药大学 医务管理研究所硕士 经历：, ,台中荣民总医院 病历组组长(1989迄今) 台湾病历信息管理学会 荣誉理事长(2012.04迄今) 台湾医院协会ICD-10-CM/PCS培训团队委员(2016.01迄今) 弘光科技大学 兼任讲师(1983迄今) 台湾病历信息管理学会 理事长(2009.042012.03) 台湾病历信息管理学会 常务理事(2003.042009.03) 台湾病历管理协会 理事(1997.042003.03) 台中荣民

2、总医院 副技师(19861989), 著作及研究计划： 医院成本分析 推动及应用国际疾病分类第十版 ICD-10-CM/PCS于 临床疾病分 类计划 主持人 DRG审查制度之探讨计划案 主持人 电子病历推动计划案协同主持人,3,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,Michael E. Porter医疗革命 医疗困境：费用愈来愈贵、质量不平均、医疗价值无 法被衡量评估 提升价值 降低成本 论质计酬试办为范本，扩大包裹式给付 病人为中心医院为中心 竞争（成本）理论不完全适用于医疗市场 推动整合医疗团队（IPU：I ntegrated Practice Unit），非以照护过程提供多少 服务

3、项目作为 健保给付依据，应以照护结果为标准 照护结果可比较信息透明化,4,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,Michael E. Porter医疗革命策略, ,衡量照护结果与成本，定期监测，透明公开数据 强化DRGs，全面推动包裹式支付制度 跨院所整合与合作，推动以病人为中心的整合医疗 照护质量结果取代照护过程服务项目作为,健保给付依据 建置信息系统流通平台,5,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,大 纲 Tw-DRGs导入背景及历程 Tw-DRGs分类架构及支付原则 Tw-DRG品质监控,6,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,DRG实施后之影响 医院财务责任风险加

4、重 医疗机构竞争增加 美国1987-1994年倒闭之医院数454家，关闭急 性床22,000床 降低成本 选择病患 (Patient Dumping) 医院选择利润较高病患，避免高成本病患 医疗可近性降低 ICU使用减少 转门诊治疗增加 新技术与贵重仪器的采购减缓,7,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,DRG实施后之影响 提高收入 医院CMI提升 病历记录行为改变：医院增加病历书写之要求或规 定、DRG软件购买 Upcoding/DRG Creep：医院申报不正确的DRG编 码，包括主诊断错误，错误编码，主次诊断倒置等 美国：每年增加4，1983-1988 CMI 上升20%,8,爱

5、心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,Tw-DRGs导入背景 期待解决全民健保支付制度所遭遇困境, Free- for- service,Case payment ; DRGs, 促使医疗提供者提升医疗资源使用效能，避免不必 要之投资，降低医疗成本 促使医疗提供者调整经营策略，改善病人照护流程 以提高质量与疗效 建立医院质量可比较性的基础,9,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,Tw-DRGs逐步导入与实施时程 数据源：卫生福利部中央健保署,10,暂缓实施项目 爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,共计53项,11,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,何谓DRGs?,

6、 DRGs分类示意图,住院 案件,周延互斥 易于管理 DRG内个案之 资源耗用相近 即Variance 小,DRGs 分类系统 疾病诊断 手术种类,并发症合并症,出院状况 性别 年龄 体重,DRG1 RW1,DRG2 RW2 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn,25MDC+PREMDC,1017项DRG(3.2版)、1029项DRG(3.3版) 1062项DRG(3.4版)、1716项DRG(4.0版),将临床处置类似 且资源耗用相近 之病例归类分组,MDC 器官、系 统为单位,12,主要 诊断群,手术室 处置,主要手术,是 否 主要诊断,年龄 有无合并症 或并发症,特定诊断 次要手术,与

7、主诊断无关之手术 出院状况 次要诊断 年龄 处置 有无合并症,或并发症,MDC,DRG RW: ,DRG RW: DRG,RW: DRG RW: ,医师写的诊断及执行的 手术及病患的年龄与出 院状况均是影响因子 爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,DRGs分类架构图 出院状况,RWn,13,Tw-DRGs分类流程图,住院 案件,DRG 分类 系统,PRE 移植,MDC1 神经,MDC2 眼,DRG 1,排外项目： 癌症、移植并发症后续住院、精 神疾病、爱滋、血友病、罕见疾,病、住院30天、试办计划、,ECMO、安宁、代办、IABP、 高危险生产、复杂性骨盆腔脱垂 【4.0版增列】死亡、

8、病危自动 出院（此类个案住院天数变异性 大，排除后可降低DRG之组内差,异）。,. . . MDC,42%,58%,DRG 2 . .,. . .,RW1,RW2,DRG n Diagnosis Relative Group (DRG),(分类表附表7.1) 疾病诊断 并发症/合并症 手术种类 性别 年龄,24 多重 外伤 Major Diagnosis Categories(MDC) 主诊断决定落在哪个MDC (分类表附表7.1.3) 爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,14,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,数据源：卫生福利部中央健保署,15,爱心. 诚信. 当责.品质.

9、 团队. 创新,Tw-DRGs分类原则 以主次诊断、主次手术、并发症合并症、出院状况性 别、年龄、体重为变项 诊断及处置代码以ICD-10-CM/PCS 2014年版为分类基 础 编审依序以Pre-MDC为优先 临床处置类似及资源耗用相近 变异性小为优先实施 出现符合二个以上Tw-DRG条件者，编审结果可以权重 高者申报,16,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,10.0% 0.0%,50.0% 40.0% 30.0% 20.0%,Tw-DRGs支付方式(4.0版),1.DRG支付定额+ 超过部分*0.8 2.年龄 18岁之先天 性疾病个案， 超过 上限临界点之实际,点数全数支付,各D

10、RG医疗点数 之89百分位值 上限临界点,各DRG医疗点数 之2.5百分位值 下限临界点,3.经医院认定系个案病 情复杂因素造成之 医 疗耗用，应于病历述明,理由，得采经专业审查 通过核实支付。,增 加,DRG支付定额,C,B2,A,B1,核实申报,17,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,Tw-DRGs 案件,医疗效率监控 费用转移监控,病患转移监控 (可近性) 成效测量 医疗质量 (2014.07.01新增),DRG品质监控 1.住院天数之变化,2.医疗支付点数与实际医疗点数 的差异 1.减少必要服务、降低医疗质量 2.住院费用移转门诊,1.拒收重症或亏本之病人 2.分次住院或不当

11、转院 1.落在上下限件数之变化 2.病患严重度改变 3.再入院率、再急诊率之变化 急性心肌梗塞死亡率,18,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,医疗效率与质量比较 数据源：DRGs住院诊断关联支付制度座谈会,19,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,DRG Validation,健保局,正确疾病分类,正确DRG,正确诊断,院所,医师 诊断依据 文件化 审查医师,疾病编码人员 诊断依据文件 之完整性 审查医师,申报人员 Grouper 计算机行政审,疾病编审人员,疾病编审人员,档案分析,查 数据源:健保局医审组,20,爱心. 诚信. 当责.品质. 团队. 创新,疾病分类编码之重要性 疾病分类编码正确性为推动DRG