第二篇 临床篇 第十四章 泌尿系统一

1、作者：韩兴民，程兵，郑州大学第一附属医院：单元，第14章，泌尿系统(一)，第一节是动态肾显像，第二节是肾功能测定，第三节是动态肾显像及其临床应用，第四节是静态肾显像，第五节是与其他相关检查技术的比较，重点难点，动态肾显像的原理及其应用。正常肾动态显像的表现、卡托普利干预试验和利尿剂干预试验的原理、肾动态显像。第一部分，经肘静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞吸收和分泌但未被再吸收的显像剂，用SPECT或照相机连续快速地采集包括肾和膀胱区在内的放射性图像。通过对系列图像的分析，可以提供双肾的血供、功能和尿路通畅性的临床信息。(1)原则，核医学(第9版)，原则和方法，(2)方法，核医学(第9版)，

2、原则和方法，1。常用造影剂和剂量，检查前3060分钟饮用300500毫升水，并在造影前排空膀胱。采取坐姿或仰卧姿势，摄像探头在后面，视野包括肾脏和膀胱；肾移植受者处于仰卧位，探头的前端位于移植肾的中心。采用低能通用准直器(显像剂为99mTc标记)或高能准直器(显像剂为131I-OIH)。通过肘静脉注射显像剂(体积小于1.0毫升)，以12秒/帧的速度启动采集程序，持续60秒，这是肾血流的灌注阶段；然后，以3060秒/帧的速度收集2030分钟，这是肾功能的动态阶段。如果需要，可以获取延迟的图像。方法，核医学(第9版)，原则与方法，检查方法，原则对非机械性梗阻患者应用利尿剂后，在短时间内尿量明显增加

3、，尿流速加快，可快速排出扩张的尿路中残留的示踪剂。然而，机械性梗阻引起的尿路扩张，尽管在应用利尿剂后尿流率增加，但由于梗阻未解除，示踪剂不能有效排出。该试验可用于鉴别由机械性梗阻和上尿路非梗阻性扩张引起的肾盂积水或肾盂输尿管积水。(1)利尿干预试验，核医学(第9版)，(2)干预试验，(1)利尿干预试验，2。方法多数方法为单次拍摄：常规肾图呈连续上升曲线(详见第2节)，或动态肾显像1520分钟后肾盂有明显放射性潴留，图像增大，即梗阻时，指导受检者保持原位，缓慢静脉注射利尿剂，继续记录肾图曲线15分钟或动态采集图像20分钟。常见的利尿剂是速尿。核医学(第9版)，2。介入测试，2。卡托普利介入试验，

4、1。原理肾血管性高血压(RVH)是指由肾动脉或其主要分支狭窄和肾动脉低灌注引起的高血压。RVH的病理生理学特征是肾低灌注激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。导致高血压的肾动脉狭窄越早得到纠正，治愈RVH的机会就越大。临床上，一些高血压患者有与高血压无关的肾动脉狭窄。因此，对于高血压和血管紧张素转换酶患者，正确区分RVH和高血压合并血管紧张素转换酶是非常重要的，因为RVH和血管紧张素转换酶的治疗原则是不同的，RVH可以有效地缓解血管成形术后的高血压，而后者甚至在血管成形术后也需要终生服药来控制高血压。核医学(第9版)，2。介入测试，2。卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可减少血管紧张素转换酶的

5、产生，阻断正常的代偿机制，减轻小血管的收缩，降低肾小球毛细血管滤过压和肾小球滤过率。然而，正常的肾血管对卡托普利没有反应。因此，应用卡托普利后，患侧的动态图像和肾图曲线异常或原有异常加重，从而提高了RVH诊断的敏感性和准确性。核医学(第9版)，2。介入测试，2。卡托普利介入试验，2。方法首次对疑似RVH病患者进行卡托普利介入肾动态显像。受试者应该在35天内停止使用ACEI，并且在检查的早上可以吃流质食物。建立静脉输液通道，检查前1小时口服卡托普利，成人2550毫克，儿童0.5毫克/公斤(最大剂量为25毫克)。服用卡托普利后，每隔15分钟测量并记录血压，直至检查结束。当血压严重下降时，可以静脉注

6、射生理盐水。静脉注射显像剂的同时注射速尿2040毫克。其余与常规肾动态显像相同。如果介入测试正常，则无需进一步检查。相反，如果在介入性肾成像中有任何异常，肾动态成像，即基础肾成像，应在24小时后在没有卡托普利干预的情况下再次进行。核医学(第9版)，2。介入测试，1。血流灌注成像，1。正常成像，2。动态功能成像，核医学(第9版)，3。图像分析，正常肾血流灌注成像，上腹部主动脉显影后24秒，双肾开始显影并逐渐变得清晰。两个肾脏大小正常，形状完整，放射性分布均匀对称。肾灌注曲线：峰值时间差小于12s，峰值差值小于25%。正常肾动态功能显像，静脉注射示踪剂后1分钟肾显像，并逐渐增强。24分钟内，显像剂

7、在肾实质内的分布达到峰值，两侧肾脏图像最清晰，形态完整，呈蚕豆状，显像剂分布均匀对称。随后，肾皮质图像开始减弱，膀胱逐渐发育和增厚。2025分钟后，肾影基本消失。1.血液灌注成像异常主要表现为肾脏区的非灌注成像；肾脏灌注成像时间延迟，图像缩小，放射性分布减少。肾脏局部灌注缺损、减少或增强。(2)异常图像；(2)异常动态功能图像，包括在受影响侧没有肾实质的发育；患侧肾皮质阴影减少，肾实质吸收峰值和清除时间延迟，肾实质继续发育，集尿系统和膀胱内无放射性浓度。在皮质功能期，肾盂放射减少区增大，皮质阴影变薄，实质清除期肾盂阴影持续集中，或延迟成像后肾盂放射滞留明显，可伴有输尿管清晰显影和增厚。核医学(

8、第9版)，3。图像分析，2。异常图像，3。介入试验异常(1)利尿剂介入试验中非梗阻性尿路扩张的典型影像表现是，在注射利尿剂后23分钟，肾区的放射性浓影迅速消失，肾图曲线显示排泄段明显减少。对机械性梗阻应用利尿剂后，肾动态图像和肾图曲线无明显变化，甚至肾盂的辐射浓度也有所增强，肾图曲线进一步增大。核医学(第9版)，99mTc-DTPA利尿肾显像(后位)；b .延迟成像2小时；利尿剂肾图，(2)异常影像，(2)异常介入试验，(2)正常肾和与肾动脉狭窄无关的高血压的卡托普利介入试验，卡托普利介入肾影像与基础肾影像相比无变化。单侧肾血管性高血压的典型表现为：肾显像延迟、显像减弱、肾实质消退明显延迟和肾

9、小球滤过率降低；患侧肾图曲线显示峰值降低，峰值时间延迟，排泄段缓慢减少。基本肾显像的左、右肾显示正常摄取和清除图像，两肾曲线基本一致，核医学(第9版)，左肾血管性高血压的肾动态显像(后位)a .基础显像；卡托普利介入试验成像，肾功能测量，第2部分，(1)原理和方法，核医学(第9版)，1。云图，1。原理注入仅从肾小球中自由过滤但不被肾小管重吸收的放射性示踪剂或由肾小管上皮细胞分泌但不被重吸收的放射性示踪剂，并立即启动特殊的肾图仪，连续记录示踪剂到达两个肾并由时间-放射性曲线表示，称为放射性肾图，用于评估肾的血液供应、实质功能和上尿路通畅性。(1)原理和方法，核医学(第9版)，(1)肾图，和(2)

10、方法患者准备同一肾脏的动态成像。目前常用的示踪剂是131碘-邻碘马尿酸盐(131碘-OIH)，即131碘-邻碘马尿酸钠或99mTc-DTPA(本节以131碘-OIH肾图为例)。131碘-OIH的使用剂量为185340千帕。考生根据需要采取坐姿或仰卧姿势。肾图的两个检测器分别附着在背部左右肾的中央体壁上。经肘静脉注射示踪剂后，立即启动肾图仪自动记录1520分钟，即可获得肾图曲线。在对肾移植患者进行检查时，这两个探头分别针对移植肾和膀胱。(2)结果分析，核医学(第9版)，1。云图、云图分析示意图、常规云图、剖面图A:即示踪剂出现剖面。它的高度在一定程度上反映了肾动脉的血液灌注，也称为血管段。b部分

11、：示踪剂积累部分。该曲线的上升斜率和高度反映了肾小管上皮细胞从血液中摄取131碘-OIH的速度和数量，主要与肾的有效血浆流量和肾小管的分泌功能有关。c部分：示踪剂排放部分。它反映了肾脏排泄131碘OIH的速度和数量，主要与尿路通畅和尿流有关。1。正常肾图，核医学(第9版)，2。肾图定量分析，常用定量指标，肾图计算方法和参考正常值，核医学(第9版)，3。异常肾图类型：异常肾图包括两个方面，一是异常肾图曲线本身，二是两条肾图曲线之间的异常对比。肾图有七种常见的异常类型，包括急剧上升型、高水平延伸型、抛物线型、低水平延伸型、低水平下降型、降压型、小肾图型、异常肾图型，(1)急剧上升型：A段曲线基本正

12、常，B段继续上升，C段在检查结束前没有下降。急性上尿路梗阻在单侧病例中更常见。它同时出现在两侧，在急性肾功能衰竭和继发于下尿路梗阻的上尿路梗阻中更为常见。(2)高位延伸线类型：曲线的A段基本正常，B段没有明显上升，然后基本保持在同一水平，B段和C段大致水平合并，C段没有明显下降。它更常见于上尿路不完全梗阻和肾积水伴肾功能损害的患者。核医学(第9版)，异常肾图型，(3)抛物线型：曲线的A段正常或稍低，B段上升，C段下降缓慢，峰时间延迟，峰形圆钝，呈不对称抛物线形。主要见于脱水、肾缺血、肾功能不全和上尿路排水不良伴轻度或中度肾积水。(4)低水平延伸型：曲线的A段明显缩小，B段和C段合并成一条水平直

13、线。常见于肾功能严重受损、慢性上尿路严重梗阻和急性肾前性衰竭；偶尔会出现急性上尿路梗阻。当梗阻的原因解除后，肾图可以迅速恢复正常。核医学(第9版)，异常肾图型，(5)低水平下降型：曲线的A段明显减少，低于健康侧的1/3以上，且无B段。在A段之后，它是一条向下倾斜的直线。可见于肾功能衰竭，肾功能不全(7)单侧小肾图：患侧曲线明显缩小，比健康侧低1/2 1/3，但曲线形态正常，且均有甲、乙、丙段存在。它更常见于单侧肾动脉狭窄，也常见于游离肾和先天性小肾。核医学(第9版)，(1)原理，核医学(第9版)，和(2)肾小球滤过率的测定。肾小球滤过率是指单位时间内肾小球滤过的血浆量(毫升/分钟)。静脉注射放

14、射性示踪剂，它只能从肾小球中自由过滤，不能被肾小管重新吸收，这种示踪剂早期被肾脏吸收的速率与肾小球滤过率成正比。肾小球滤过率值可以通过测量肾脏摄取的示踪剂的放射性计数或不同时期血液中示踪剂的放射性活度来计算。影像学方法可提供左右肾的肾小球滤过率和两肾的总肾小球滤过率。(2)核医学方法(第9版)；(2)肾小球滤过率的测定，常用的示踪剂是99mTc-DTPA，剂量为185740毫巴。受试者停止服用利尿剂，并在三天内禁止IVP检查。其他准备、患者体位、仪器条件和显像剂注射方法与肾动态显像相同。目前，摄像机和单光子发射计算机都配备了特殊的采集和处理程序来测量玻璃纤维反射率。只需输入受试者的身高(cm)

15、和体重(kg)以及检查前后注射器中示踪剂的活性，并按照程序提示自动计算肾脏分离的GFR。该方法简单易行，易于被患者接受，并与内生肌酐清除率法测定的肾小球滤过率有很好的相关性。(3)核医学临床应用(第9版)；(2)肾小球滤过率的测定，肾小球滤过率是反映肾功能的重要指标之一，也是评价全肾和肾功能的敏感指标。对于肾功能受损的患者，只有当总肾小球滤过率降低4050毫升/分钟时，血肌酐和尿素氮水平才会升高，肾小球功能的异常变化可在肾小球滤过率随访中及早发现。因此，肾小球滤过率可作为判断肾脏损害程度、选择治疗方法、观察疗效和监测肾移植术后肾功能的客观指标。结合有效血浆流量(ERPF)的测量，有助于确定肾损

16、害的主要部位。(1)核医学原理(第9版)和(3)肾内有效血浆流量的测定。单位时间内某一物质被肾脏完全清除的血浆毫升数称为该物质的肾脏清除率(ml/min)。如果血浆中的一种物质(如马尿酸衍生物或酚红)流过肾脏一次，它将通过肾小球滤过和肾小管的摄取和分泌被完全清除，而不被再吸收，这是肾脏的最大清除率。在这种情况下，每分钟通过尿液排出的物质的量应该等于流过肾脏的血浆中所含的量，因此该物质的血浆清除率等于每分钟流过肾脏的血浆体积。由于肾单位外肾血流中的上述物质未被清除，测得的肾最大清除率低于每分钟肾的实际血浆流量，因此称之为有效肾血浆流量(ERPF)。因此，ERPF被定义为每单位时间流经肾单位的血浆量。(2)方法，核医学(第9版)，和(3)肾有效血浆流量的测定。ERPF测定法包括成像法和血浆标本法。最常用的示踪剂是131碘-OIH，剂量为9。25-11。1 MBQ，受试者的准备与GFR测定相同。其中，成像方法也可根据提示通过仪器配置的专用采集处理程序进行操作，自动计算肾脏分离的ERPF。如果用99mTc-MAG3和99mTc-EC测定ERPF，这两种示踪剂与131I-OIH在血浆蛋白结合率和肾清除率上存在差异，因此有必要对ERPF的计算公式