肝内胆管细胞癌PPT课件

1、，1，案例研究，视频中心艺容镇2014年11月20日，2，简单病史，患者63岁住院医师编号119776住院时间2014年6月14日周：与食欲减退一起右上腹部扩张3月以上，减肥1个月。病人有时伴有咳嗽。主要阳性征象：肝边缘位于右侧肋骨5厘米处。门诊b超：肝脏实际空间占用，3，辅助检查，血液学WBC: 5.34 * 109/l中性0.728单核细胞0.088生化碱性磷酸酶215.7g/L (50-135g/L) r- glutamyl转运蛋白、4、5、6，7，8肝血管瘤？胆管癌？9，10，11，解剖学：左右胆管分别为左右半间内毛细管逐渐合并，出肝门外，合成肝管。因此，胆管由两部分：即肝内胆管和肝外

2、胆管组成。肝内胆管分为肝门静脉胆管和周围胆管，一般来说，肝内胆管的第二次以上称为周围胆管，第一次和第二次肝内段称为肝内胆管。12，定义，肝内胆管癌指末端发生的原发性胆管癌，约占胆管癌的10%。在原发性恶性肿瘤中占510。13、原因(尚未完全阐明)、炎症性肠病、囊性胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁、氧化钍悬浮液暴露等发病相关因素，可能与胆管慢性炎症有关。与肝细胞癌不同：乙肝病史很少，HBsAg阳性率低，肝功能好，未合并肝硬化。14，病理特征，根据目前日本肝癌研究会的分类，肿瘤的替代表现，可分为肿块、管周浸润、管内型三种类型。其中肿块型最多，管内外切除术后预后比

3、其他型好。由于ICC大部分是晚期，质量大，很多研究对块状ICC有更好的了解。即可从workspace页面中移除物件。15，病理特征，肿块胆管癌经常大，直径520cm，质地坚硬，坏死，出血范围小，罕见，囊性罕见，可能有卫星病灶。这些症状与典型肝细胞癌的一般症状不同，后者通常以软组织、坏死、出血、囊性变为中心。组织学上，ICC是具有丰富纤维基质的未分化或分化程度很低的腺癌，与其他腺癌(例如大肠癌肝转移、胆管硬化型肝癌)相比更难识别。16，临床方面，ICC在6070岁以上，40岁以下的发病机制很少。男性比女性略多，但没有明显的优点。初期症状不明显，可能出现不适、疲劳、消化不良等非特异性症状，后期可能

4、出现腹痛、体重减轻、腹部肿块。肝内胆结石和胆道感染，腹痛，发烧，黄疸伴有肝肿胀，上腹部肿块等被确认。血液移动较少，淋巴移动更常见。17，辅助检查，生化检查肿瘤标志物b超声CT MRI经皮肝穿刺胆道造影(PTC)活检，18，生化检查，碱性磷酸酶(AKP)和谷氨酰胺(AST)的轻微增加，肿瘤后期可能出现胆汁淤积的特征，如血清胆红素，碱性磷酸酶，谷氨酸酶的增加，但非特异性的，对诊断几乎没有帮助。中度贫血，白细胞增加，19，没有发现肿瘤标志物，高特异性的肿瘤标志物。血清AFP值一般为阴性cea上升，血清CA199占46.2%，有一定的辅助诊断价值。在CA199 100/ml(正常40/ml)下，诊断灵

5、敏度为89%，特异性为86%。20，B超声，首选ICC诊断。诊断率高，没有创造性，患者痛苦少，经济实惠。您可以看到，ICC数据包多显示回波稍高、杂乱、边界不规则地变厚的声音阴影的特点是管子向周围挤压。b超额检查的诊断准确度达72.6%。这种病由于血液供应不足，彩色多普勒超声显示大部分疲劳。，21，CT是ICC检查中最重要的手段之一。特别是ICC在螺旋CT二期动态扫描中具有特点，对ICC的检测和定性都有很大帮助。平面扫描肿瘤大部分表现为肝内单发低密度不规则肿块，增强的扫描在动脉期间没有增强或轻度，多种形式的强化，图形或电缆强化等静脉内额外增强延迟扫描期间持续加强，随着时间的推移，病变逐渐填满，强

6、化范围逐渐增加，最终病变强化密度与肝本质相同或稍高，第三阶段的提高表现为“慢慢进入”特征，因此第三阶段的提高是肝，22，图1a1d图1a CT与周围胆管扩张一起显示肝左叶的圆形低密度，图1b(动脉持续时间)，图1c(门静脉持续时间)，图1d(延迟时间):是不规则间歇的轻后轮增强。内部有不同程度的线型和条纹强化，局部凹肝轮廓的图2a2d图2a CT平扫显示肝左叶类圆形低密度内钙化，周围胆管扩张的同时，肝叶的变形萎缩，图2b(动脉期)，图2c(门静脉期)，图2d(延迟期):显示边缘，23，图1a间左叶低密度肿块，边缘分散在低密度阴影中，肿块边缘模糊的图1b动脉病变具有结节性和网格样本强化度，1c静

7、脉结节和网格样本强化更加明显。相邻肝内胆管扩张也是2a左右前叶和圆形低密度肿块，边缘仍然清晰，纵前外侧肝内胆管扩张也是2b静脉病变内行样强化度2c延迟3分钟病变继续加强，强化范围持续增加。24，a动脉持续时间为肝右叶圆形肿块周围环形强化(箭头)，中心为片状强化。b门静脉系统肿瘤中心呈高密度强化。25，图1CT增强显示左肝外叶肿块，边缘明显改善。图2肝叶外侧银块延迟增加，一侧胆管扩张。26、27，2020/7/7，28，29，MRI善于观察肝实质，胆管，血管结构的异常。肝内局部异常信号，病变边界不明显，T1加权图像上显示低密度肿块，T2加权图像上显示高密度肿块，显示电子与大血管和肿瘤之间的解剖关

8、系。显示小肝转移、淋巴结转移和侵犯门静脉的肿块有几个优点。30、PTC、PTC为肿瘤以上胆管，不规则或v字狭窄，充满扩张的肝内胆管息肉的缺陷，表面不规则；还可以得到细胞学标本。浸润生长的ICC不易诊断，经皮肝胆管造影(PTC)能显示正确的扩散程度。31，基于肝脏活检，b超级和CT检查，对疑似病例进行b超级诱导肝活检是帮助术前明确诊断的非常有价值的诊断手段。缺点：术前肝穿刺术组织检查可能导致出血、胆汁性腹膜炎、休克、感染、转移到肿瘤针等多种严重并发症，大部分不主张。32，诊断，临床早期诊断很困难，本疾病的临床方面多种多样，危险群或特定的临床方面是误诊的主要原因。该诊断考虑到b超、肝内占位、不同程

9、度的肝内胆管扩张、肿瘤供血不足、肝门淋巴结转移、门静脉癌栓罕见的情况。肝硬化少，结石和化脓性感染多，肝功能好。可以提高CEA，CA199，碱性磷酸酶，胆红素，GT，胆汁酸。AFP、HBsAg阳性率不高。33，鉴别诊断，肝细胞癌肝血管瘤肝脓肿转移，34、肝细胞癌(HCC)，大部分肝炎、肝硬化病史AFP，阳性一般质地较软，病变中央出血，坏死，胶囊变形，周围肝囊经常出现外溢，胆管扩张很少，并伴有门静脉癌栓。肝内胆管细胞癌，纹理更坚硬，经常与胆结石和胆管扩张结合，周围肝囊胞内陷，门静脉血管周围，管内不直接侵犯。CT没有肝表面波、结节性、外突、肝囊收缩迹象；病变密度不均，可见出血、坏死和囊的不同程度。改

10、进的扫描显示为快进类型。肿块周围的胆管扩张很少见。ICC比HCC更容易肝门静脉淋巴结转移，HCC更容易侵入肝静脉系统。35、36、37、38，肝脓肿，病史：对老弱病残者有更多的肝脓肿，对感染抵抗力减弱的人，糖尿病，体内网状内皮系统功能下降。发烧、寒冷、肝脏疼痛和白细胞数增加，而AFP值阴性等临床指标CT:平扫显示为单个或多个圆形或不规则型低密度。界限明确或不明确。中心液化坏死部位密度较低，在一些病变中可能发生气液平坦增强的典型脓肿三层结构，即中心液化坏死部位，中间是由肉芽肿组织形成的脓肿壁，周围是脓肿壁周围的水肿带。39、40，多发性脓肿。41、42，转移瘤，肝是转移较好的部位，胃肠道癌、肺癌

11、、乳腺癌容易发生肝转移，CT表现：平面扫描病变界限明确，多或单圆形浅密度，少数呈等密度；增强的扫描病变可能会大大加强，也可能不明显，病变边界更明确，病变可能表明有“牛眼剑综合征”临床原发性肿瘤的病史，困难者应进行活检。43，乳腺癌单肝转移，44，结肠癌多肝转移，45、肝血管瘤、肝血管瘤CT扫描边界比肝内胆管癌清晰，单或多边界明确圆形低密度，少数病灶可能密度相同，在少数病灶可见钙化。增强扫描：动脉病变是边缘强化，随着时间的推移，强化部分逐渐填满中央，延迟扫描病变可以加强均匀性。46、47、48、治疗、肝内胆管癌具有以下特点，这些特点与肝细胞癌不同， (1)胆管癌属于血液供应少的肿瘤，因此，经肝动

12、脉栓塞术阻断肿瘤的血液供应不足，介入治疗效果经常下降。(2)胆管癌容易发生腹膜后淋巴结转移，特别是肝门淋巴结转移，外科医生需要对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移是外科治疗失败的常见原因。49，治疗，(3)胆管是树突状多段支结构，胆管癌可沿胆管扩散，切割阳性率高。(4)肝内胆管癌只有在肿瘤足够大的时候才会出现腹痛、腹胀、消化不良的症状，这时患者接受治疗时经常失去手术切除的机会；Hilar肿瘤患者经常得黄胆病，肿瘤不大，但周围血管多，手术难度高，切口不足，容易复发。(5)胆管癌属于腺癌，对放射治疗比较不敏感，手术不切除的肿瘤单纯放射治疗只能产生缓解效果。50，治疗至今仍以手术为主，即使手术切除率

13、不高，也要为根治术提高长期生存率。手术方法包括肿瘤切除、肝叶部(半肝)切除、胆汁肠吻合、hupple等手术方式。此外，该病经常通过淋巴向外扩散，手术中十二指肠韧带内纤维结合组织，手术治疗。51，肝切除范围取决于肿瘤的位置和大小，肝内胆管癌的生物学特征是肿瘤非囊，容易沿胆管和神经管间隙转移，界限不清，转移途径在肝十二指肠韧带，肝动脉周围转移到胰腺后面，最后转移到腹主动脉周围。如果肿瘤侵犯肝门静脉或播散浸润，则需要肝十二指肠韧带骨化，如果在十二指肠韧带内发现转移的淋巴结，则需要整个肝外胆管和淋巴结切除。广泛的肝原发癌切除术和广泛的淋巴结切除术应作为根治术的标准手术。与HCC不同，ICC患者往往不伴肝硬化，肝脏储备优秀，能经受复杂广泛的间叶切除术，急进ICC手术需要达到手术边缘。肿瘤细胞由于血液供应不足，整体对化学放射治疗不敏感。但术后放疗和化疗仍优于单一手术的预后。放疗和化疗。53，肝移植，传统手术不能切除，或者严重肝硬化，不能忍受手术的情况下，可以考虑进行肝移植手术。但是同种肝移植对晚期或不可