直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告

1、直肠癌的MRI分期及规范化扫描和报告，直肠癌治疗的重要进展是肿瘤及其周围包含淋巴组织的肠系膜切除术(TME)。其他方法有化疗和放疗，局部复发率调节和存活率延长都有所改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放疗和TME。磁共振成像可以解决这个问题，因为它是最准确地表达直肠癌局部分期的方法。介绍说，直肠癌的传统手术范围包括去除工作场所周围的脂肪组织。但是局部复发率可能达到40%。1982年，外科医生理查德约翰海瑟进行了全直肠系膜切除术。TME已被广泛接受多年，局部复发率从40%下降到11%。磁共振成像的目的是在运行TME之前进行放疗和化疗，以确定TME手术是否可行，以及肿瘤是否在进行。直肠周围的

2、脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称为mesorectal的外部科学。直肠癌TME手术环切口是mesoretal fascia，MRF。直肠癌的柱状切线(CRM)是一个外科学概念，指直肠系膜周围的骨盆脏筋膜，即直肠系膜筋膜。肠系膜筋膜是直肠和周围器官之间的重要屏障，可以有效地防止直肠炎症或肿瘤等病变扩散到其他腹膜间，对阻止肿瘤局部侵袭和远程转移至关重要。全直肠系膜切除术，全直肠系膜切除术(TME)被证明是直肠癌根治术的最佳手术方法。TME的全部系膜脂肪完全切除直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其胶囊，即肠系膜筋膜(图)。这可以减少手术区内残留的肿瘤的机会。右侧冠状动脉通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋

3、巴结。TME沿mesorectal edge完成肿瘤根治术。检查肛门边缘(蓝色箭头)。MRI上肠系膜脂肪在T1WI和T2WI加权图像中表现为高信号。Mesorectal脂肪边缘的筋膜显示为线形的低信号(红色箭头)。TME上mesorectal筋膜是切除界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为周筋膜毛利(CRM)。这是局部复发最常见的部分。MR可以非常准确地评估CRM范围。如果在筋膜内1毫米内有肿瘤细胞，就切掉边缘或CRM。距离筋膜1mm处有CRM-。直肠周围的系膜脂肪和筋膜(红色箭头)。P:前列腺；v:精囊。直肠循环毛利图：T2肿瘤应报告为屏障T3肿瘤T3 CRM- T3 CRM(红色箭

4、头)T4肿瘤浸润精囊和前列腺筋膜1毫米内发生淋巴结，特别是大(蓝色箭头)。MRI必须确定肿瘤的位置：低位置、中位置或高直肠癌；肿瘤的大小；周边增长情况；t转移：T1/T2、T3或T4；工作场所周围的毛利；肿瘤是否在柱状筋膜和柱状筋膜的1毫米内生长淋巴结；n分期：mesangial是否有淋巴结或超过mesorectal。肿瘤的位置，肛门指从肛门到乙状结肠的部分。一般定义为肛门胃15厘米以内。15cm以上被认为属于乙状结肠肿瘤。MR从肛门直肠角度开始测量，因为无法识别肛门边缘。直肠癌可以分为：低位直肠癌：肛门边缘0-5厘米之间的部分；中直肠癌：肛门边缘5-10厘米以内；高直肠癌：肛门边缘10-15

5、厘米处。低直肠癌低直肠癌局部复发率高。肠系膜远端的脂肪越来越细，意味着低直肠癌容易侵入周围结构，肿瘤的外科治疗变得更加困难。t-分期和CRM，知道肿瘤的确切位置后，下一步是T-分期。MR不能区分T1和T2期肿瘤，因为肿瘤是否局限于粘膜下层，还是侵犯在肌层以外。大多数情况下，这些肿瘤被认为属于TME手术类别，因此无需区分。极少数T1将进行局部肿瘤切除术。在这种情况下，直肠内超声检查可以确定这种浅表性肿瘤的确切分期。T1和T2期T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。直肠壁表示完整的黑线，即肌肉层，因此MR可以准确识别。下图是完全被黑色肌层包围的直肠肿瘤。这是T2期肿瘤。T3 CRM-期间T3肿瘤

6、生长浸润直肠壁整层及直肠周围脂肪组织。这个肿瘤是否与工作场所周围的缘分有关很重要。右图可以浸润T3相肿瘤(箭头)的直肠系膜脂肪。肿瘤周围的切除边缘很宽，直肠系膜筋膜没有淋巴结。这个肿瘤被归类为T3 CRM-期。在大多数欧洲国家，该患者接受短期术前放射治疗，并实施TME。检测工作场所周围组织入侵的MRI的敏感度在82%以上。误诊是因为观察到的直肠周围筋膜的表达可能是肿瘤组织或纤维增殖性反应的结果。与直肠筋膜相关的肿瘤为了安全，避免低估T3期。下图显示了两个性能相似的肿瘤。a肿瘤周围浸润。b肿瘤仅限于肠壁，即T2期肿瘤。直肠筋膜的后者是纤维增殖性反应的结果。因为治疗方法相同，所以不需要准确区分T2

7、 CRM-和T3 CRM-肿瘤。两种肿瘤在术前放疗后均接受了TME手术。T3 CRM下面的图像是mesorectal脂肪正面浸润肿瘤(箭头)，分类为T3 CRM。这个患者在手术前需要接受长期的放射治疗和化疗，如果治疗成功，就实施TME。T4期T4期是肿瘤侵袭骨盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊等周围结构的晚期肿瘤。这些患者需要长期的化疗和广泛的手术。对周围器官侵入的影像敏感度在直肠超声中显示为70%，在CT中显示为72%，在MRI中显示为74%。下图是侵犯前列腺的T4期肿瘤。N-分期，N分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是，MR和其他影像检查一样，对淋巴结转移的敏感度和特异性都很低。淋巴结直径5

8、毫米，有毛刺，边缘模糊，内部密度不均匀，可以肯定淋巴结含有肿瘤组织。但不是所有淋巴结都符合这些条件。T1及T2期肿瘤淋巴结转移的风险也相当大(表)。敏感度不仅仅用作标准。事实上，直肠癌中1-2毫米淋巴结的9%，2-5米淋巴结的17%仍然恶性转移严重。下表所示大小为转移淋巴结比率为1-5mm。所有淋巴结都应被视为可能的恶性，以避免低估。下图为伴有后脂肪空间内多个淋巴结的低直肠癌。这对CRM和n期晚期肿瘤患者的预后有很大影响。因此，该患者需要接受更具攻击性的新辅助化疗治疗。找到超过Mesorectal的淋巴结(箭头)很重要。这种远处淋巴结的重要原因可能是他们部分复发的原因。如果MR发现他们，就需要

9、调整放射疗和手术计划。下图是远淋巴结TME术后复发患者(箭头)的一个例子。在标准TME手术中，这个远淋巴结没有切除。这意味着并非所有的肿瘤细胞在TME手术后都会被移除。远处恶性淋巴结的发现需要更广泛的手术方法来去除所有癌细胞或增加该地区的放射治疗。否则淋巴结复发(见图)将迫在眉睫。下面横管T2加权图像两个不同的直肠癌患者。这表明正确判断淋巴结的重要性。最左边的图显示小的mesorectal外淋巴结。右侧有很多大肠系膜淋巴结，右侧有远处边界模糊的淋巴结(红色箭头)。这两个患者的淋巴结，尽管大小、边缘、内部密度有很大的不同特征，但都被证明是恶性的。直肠癌可以在小淋巴结(5毫米)发现隐匿性转移，MR

10、检查程序、fse2及切换的最重要顺序是T2加权高速自旋回波序列。MR钆对比度的提高没有提高诊断的准确性。扫描顺序包括丘脑、冠状面和横断面。首先进行矢状面位置扫描，在肿瘤水平设计垂直于直肠壁的修复线(蓝线)。路拱图像位置垂直于修复的位置(黄线)。通过这种方法，可以避免体积效应的一部分，准确评价肿瘤浸润的深度。这可以帮助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水平位置。头部侧面视野(FOV)为L5，尾部低于肛管边缘。扫描角度恢复的位置扫描线必须垂直于肿瘤的轴，以避免体积效应。如果由于横向角度错误而产生错误的印象，工作周围的筋膜会偏向前侧(红色圆圈)。适当角度曹征后，不再包含CRM(黄色圆圈)。小FOV高分辨

11、率扫描，复盖整个直肠，无脂肪抑制和肠道准备脂肪抑制不利于肿瘤的发现。病人不需要做肠道或其他准备。建议不要使用直肠造影剂，因为长时间下垂的障碍会导致相关CRM的高估。此外，远端系膜淋巴结也评价不好。1，骨盆扫描，有助于发现骨盆和骨盆转移。2、DWI、DWI的引入提高了MRI对直肠癌的n分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移的负预测值较高。工作场所扫描程序、1、sagst2 fse2、Ax T2 FSE小FOV高分辨率扫描、5毫米层厚度，包括工作场所的所有分段。3、骨盆t1 fse需要注意的是，压力地质T2 FSE 4、Ax DWI 5、Cor T2 FSE * 6、Ax LAVA C * 7、Cor

12、 LAVA C *在放疗后MRI T分期准确度从85%降低到50%动态增强和DWI有帮助。辐射报告，放射学报告应包括肿瘤等方面。低、中或高肿瘤长度圆形/半圆形肿瘤可能导致直肠狭窄，通常更具攻击性。t兵器：T1/T2:肿瘤仅限于肠壁T3:直肠周围脂肪侵入T4:周围结构侵入。必须标明是什么结构被侵犯了。工作场所周围毛利的前面、后面和两侧毫米数据。n分期：在远离mesorectal内淋巴结和切除边缘的距离处寻找mesorectal以外的淋巴结。各国对治疗，直肠癌的治疗方法各不相同。但是TME一致认为这是治疗直肠癌的最好的治疗方法。与大多数欧洲国家一样，大多数患者在TME术前进行短期放射治疗，这对大型

13、TME手术尤其有益。预后好的高直肠T1N0和T2N0肿瘤有不进行术前放疗的器官。术前短期放疗后做TME手术，病变不会减少，不适合进行中的肿瘤。因此，所有T4肿瘤或切除边缘相关的肿瘤，以及在切除边缘附近怀疑有恶性淋巴结的肿瘤，应首先接受大剂量化学放射治疗。仅限于肠系膜肿瘤，不需要广泛切除。局部切除术可以在肿瘤治疗后只留下很小的肿瘤和没有效果的淋巴结(yN0)。病例1，病例1放射学报告：肛门直肠交点处0.5厘米以上等直肠壁肿瘤。肿瘤长度为3.5厘米。肿瘤侵入了直肠周围的脂肪，尤其是右侧盆底肌肉。CRM在7点钟方向5mm。)结论：CRM，与右盆底肌肉相关的低位直肠癌T3N0肿瘤。病例2，病例2放射学报告：在肛门直肠交界处6厘米以上的直肠壁上可见圆形肿瘤。肿瘤长度为5.5厘米。肿瘤侵袭直肠周围脂肪