痛风诊治及疑惑ppt课件

1、.,1,痛风的诊治及临床中的疑惑东莞中医院 叶雪英,2,.,提 纲,痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 临床中的疑惑,3,.,痛风的定义,痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱致使尿酸生成过多或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。 其特点为特征性急性痛风性关节炎反复发作，常易累及肾脏。,4,.,嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,5,.,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性痛风性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 尿酸性尿路结石,6,.,高

2、尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,7,.,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,.,8,高尿酸血症痛风, 5%12%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,

3、9,., 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,10,.,急性期,间歇期,慢性期,11,.,急性痛风性关节炎发病特点,发病前可以无任何征兆； 诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等 ； 常在下午或夜间发作；,12,.,急性痛风性关节炎发病特点,首次发作多为单关节炎，60%70%首发于第一跖趾关节； 足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位； 首次发作多在数天或一周内自行缓解。,13,.,急性痛风性关节炎发病特点,关节疼痛使病人夜间痛醒，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限 ； 此时

4、检测白细胞升高，ESR增快，CRP增高。,14,.,痛风间歇期发病特点,急性期后一般无明显后遗症状，部分患者遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等； 多数患者1-2年内复发，越发越频繁，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。,15,.,痛风石与慢性痛风性关节炎,什么叫痛风石？ 尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成的结节称为痛风石。,16,.,痛风石与慢性痛风性关节炎,痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志； 痛风石可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等 ； 痛风石破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继

5、发感染。,17,.,痛风石与慢性痛风性关节炎,什么叫慢性痛风性关节炎？ 当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。,18,.,慢性高尿酸血症肾病： （1）尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。 （2）表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。,痛风性肾病,19,.,急性高尿酸肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量

6、尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,.,痛风临床表现,.,痛风临床表现,.,22,血尿酸测定,（1）男性血尿酸超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症 （2）急性发作时也可正常 （3）降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,.,23,尿尿酸测定,（1）低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄600mg,为尿酸生成过多型（约占10%），800mg,为尿酸生成过多型，800mg,为尿酸排泄减少。,辅助检查,.

7、,24,尿酸盐检查,关节滑液通过偏振光显微镜发现：负性双折光的针状、杆状尿酸盐结晶-“金标准”。,辅助检查,25,.,.,26,影像学检查X光,1、急性期：关节周围非对称性软组织肿胀； 2、慢性痛风石性关节炎：（1）关节软骨下骨质破坏； （2）偏心性卵圆形或圆形囊性变，甚至虫噬样、穿凿样缺损； （3）重者出现关节面破坏，关节脱位或半脱位，甚至病理性骨折。,辅助检查,27,.,痛 风,X线检查,.,28,影像学检查双能CT,1、德国西门子公司开发全球首台双能CT系统，2006年投入使用； 2、DECT是一种无创检测手段，可以用绿色表示晶体在关节内的沉积，清晰示尿酸盐结晶，具高度敏感性，从某种程度

8、上可以代替关节穿刺找尿酸盐结晶。,辅助检查,29,.,双能CT,30,.,双能CT,.,31,影像学检查MR,1、关节积液、滑膜增厚、骨侵蚀非特异性； 2、痛风石形成，骨髓水肿-优越性。,辅助检查,.,32,超声检查,关节超声： （1）关节积液，滑膜增生，骨质侵蚀非特征性表现； （2）关节软骨“双边征”；关节液内“暴雪样”回声；关节旁肌腱强回声；关节周围滑囊积液伴或不伴强回声-特征性表现。,辅助检查,.,33,一、关节中有特性性尿酸盐结晶； 二、化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶； 三、具备以下12条中6条：,1977年ACR急性痛风性关节炎临床诊断标准,.,34,1、急性关节炎一

9、次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀 11、线皮质下囊肿无侵蚀 12、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,1977年ACR急性痛风性关节炎临床诊断标准,35,.,迅速有效控制痛风发作； 预防急性痛风性关节炎复发，预防痛风石沉积，保护肾功能，预防心脑血管发病； 纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸盐沉积，促使已沉积的尿酸盐溶解； 治疗其他伴发相关疾病。,治疗目的,36,.,一般治疗： （1）饮食控制 （2）避免诱因

10、 （3）防治伴发疾病,治疗,治疗目的,治疗,37,.,急性痛风性关节炎治疗： （1）非甾体抗炎药 （2）秋水仙碱 （3）糖皮质激素,治疗,38,.,间歇期和慢性期治疗： （1）抑制尿酸生成一线用药 （2）促进尿酸排泄 （3）碱性药物：SB，枸橼酸钾钠合剂,治疗,39,.,第一、二条诊断标准均强调只要证实或发现尿酸盐结晶即可诊断痛风，但有创操作，临床上应用困难。 实际工作中急性痛风性关节炎90%是临床诊断，即符合12条中的6条，其敏感性为87.6%； 痛风的误诊率达19.5%，主要容易混淆有假性痛风，骨性关节炎，类风湿关节炎，化脓性关节炎等。,临床中诊断疑惑,40,.,急性痛风性关节炎怎么治疗？

11、,临床中治疗的疑惑,41,.,痛风急性期如何选择NSAIDS？ （1）任何NSAIDS对痛风均有效的，一般用药7-10天 （2）关键是尽快治疗、足量药物、适当疗程，如选用西乐葆用法为：开始800mg，第一天内再加400mg，接下来400mg bid，持续一周； （3）依托考昔（安康信）是有循证医学的。 。,临床中治疗的疑惑,42,.,什么时候选择糖皮质激素治疗？ （1）常用于不能耐受非甾体类消炎药和秋水仙碱患者； （2）用于严重急性发作患者； （3）上消化道出血患者。 痛风急性期怎么使用糖皮质激素？ （1）可采用口服、肌注、静脉或关节腔内注射 （2）口服方案一：口服泼尼松开始0.5mg/kg/

12、d，用5-10天，停药。 （3）口服方案二：强的松开始0.5mg/kg/d，用2-5天，在7-10天内减量并停用。 。,临床中治疗的疑惑,43,.,痛风急性发作并上消化道出血怎么处理？ （1）物理治疗：冰敷、制动； （2）外用：扶他林软膏； （3）单关节发病关节腔注射激素，多关节发病则肌注长效激素； （4）阿片类止痛药：曲马多。,临床中治疗的疑惑,44,.,降尿酸药的两大类药物如何选择？ （1）抑制尿酸生成药物（别嘌醇）适应症： 肾功能不全 肾结石 尿酸性肾病 24小时尿尿酸排泄量1000mg,临床中治疗的疑惑,临床中治疗的疑惑,45,.,降尿酸药的两大类药物如何选择？ （2）促进尿酸排泄药物

13、（立加利仙）适应症： 肾功能正常 无肾结石 正常饮食下，24小时尿尿酸排泄量800mg,临床中治疗的疑惑,46,.,降尿酸药与抑制尿酸生成药物能联合使用吗？ 若单一用药不能把血尿酸降至目标值以下，可联合使用别嘌醇和立加利仙，但大多情况是因为剂量不够或患者依从性差。 降尿酸的目标值是多少？ 无痛风石患者：6mg/dl（360umol/L） 有痛风石患者：5mg/dl（300umol/L）,临床中治疗的疑惑,47,.,如何预防降尿酸中的急性痛风性关节炎发作？ 降尿酸同时联合低剂量非甾体抗炎药或小剂量秋水仙碱，若上述药物不耐受，二线用药为：强的松10mg/d。 痛风预防用药有疗程吗？ 无痛风石者：尿

14、酸达标后3个月 有痛风石者：尿酸达标后6个月,临床中治疗的疑惑,48,.,急性痛风性关节炎发作后，什么时候开始降尿酸治疗？ 以往国际及国内指南认为降尿酸需急性期过后2周开始，2012年ACR认为：在充分抗炎情况下，急性期也可以开始降尿酸。,临床中治疗的疑惑,49,.,降尿酸治疗有疗程吗？ 降尿酸药物治疗需要长程甚至终生使用，达标治疗后可减量后维持。 首次发作急性痛风性关节炎需要降尿酸吗？ 每年发作2次以上考虑降尿酸治疗。,临床中治疗的疑惑,50,.,为什么别嘌醇需要小剂量开始使用？ 减少急性痛风发作；减少药物不良反应。 别嘌醇如何使用？ 初始剂量100mg/d，CKD4期以上患者50mg/d，

15、以后每2-4周增加100mg，直到100-200mg，每日三次。,临床中治疗的疑惑,51,.,目前国内新型降尿酸药物有什么？ 非布司他片 （1）一种选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于别嘌醇过敏及肾损害患者； （2）主要经肝脏代谢，轻中度肾功能不全（CKD2-3期）患者无需减量使用； CKD3-4期患者目前无研究数据。 （3）40mg qd连续使用2周后，尿酸不达标，改为80mg qd； （4）正在使用硫唑嘌呤、胆茶碱患者禁用。,临床中治疗的疑惑,52,.,无症状高尿酸血症如何治疗？ （1）无症状高尿酸血症，合并心血管危险因素或心血管疾病时，（包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心衰、肾

16、功能异常等），血尿酸8mg/dl，给药药物治疗； （2）无合并心血管危险因素或心血管疾病，血尿酸9mg/dl，给药药物治疗； （3）积极控制无症状高尿酸血症并存的心血管危险因素。,临床中治疗的疑惑,53,.,痛风合并冠心病的患者能使用拜阿司匹林吗？ 可以使用，不建议停药。 降尿酸过程中出现急性痛风性关节炎，需要停用降尿酸药吗？ 不需要。,临床中治疗的疑惑,54,.,如何监测尿酸？ （1）首次降尿酸后2周复查血尿酸； （2）未达标，则2-4周监测一次 （3）已达标，3-6个月监测,临床中治疗的疑惑,55,.,降尿酸药物应用指征,高尿酸血症 急性痛风每年发作2次以上 痛风石形成 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾病，肾功能受损,满足以上1个条件即可,56,.,治疗流程,57,.,小结,痛风需要3种治疗方案 终止急性发作 非甾体消炎药 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 降尿酸治疗 降低升高的总尿酸池 降尿酸治疗期间预防急性发作,58,.,讲完了，再见！,59,.,谢谢！,60,.,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,61,