第五章 肿瘤ppt课件

1、.,1,第五章 肿 瘤,病理学教研室 郑洁,2,.,肿瘤是常见病、多发病 可分为良性和恶性两大类 恶性肿瘤俗称癌症 cancer 癌症的发病率、死亡率在逐渐上升： 根据世界癌症报告，中国新增癌症病例约占全球的20%，癌症死亡病例约占全球25%。2012年中国新增癌症病例306万例，癌症死亡220万例。发病率最高的癌症依次为肺癌、胃癌、肝癌、直肠癌和食管癌。 中国城市癌症死亡率居第一位 农村癌症死亡率居第三位 欧美癌症的死亡率居第二位,3,.,第一节 肿瘤的概念,肿瘤(tumor, neoplasm)是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞异常增

2、殖而形成的新生物。常表现为局部肿块。,4,.,肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的区别,非肿瘤性增殖-多克隆性: 符合机体需要的生物学过程 受到控制，有一定限度 引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续增生 增殖的组织或细胞能够分化成熟,5,.,肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的区别,肿瘤性增殖-单克隆性: 跟机体不协调，对机体有害 失去控制，具有相对的自主性 引起肿瘤增殖的初始原因去除后，仍能继续生长 不同程度失去了分化成熟的能力,6,.,第二节 肿瘤的形态,（一）肿瘤的肉眼观形态 1.肿瘤的数目和体积 2.肿瘤的形状 3.肿瘤的颜色 4.肿瘤的硬度,（二）肿瘤的组织结构 1.肿瘤的实质 2.肿瘤的间质,7,.,

3、(一) 肿瘤的肉眼观形态 1. 肿瘤的数目和体积,数目：通常一个，也可多个,体积：小者显微镜下才能发现，大者可达数十千克。 肿瘤的大小与良、恶性，生长时间和发生部位有关。 恶性肿瘤生长快，肿瘤长不大，患者发生转移导致病人死亡。,图片1 图片2,8,.,9,.,10,.,11,.,2.肿瘤的形状,良性：息肉状，乳头状，结节状,分叶状,囊状。 恶性：浸润性，溃疡状。,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,胃 癌,17,.,3.肿瘤的颜色,由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定。 一般灰白或灰红。 特殊：黄色如脂肪瘤，红色如血管瘤，黑色如黑色素瘤，绿色如绿色瘤,18,.,19,.,20

4、,.,21,.,22,.,4.肿瘤的硬度,肿瘤一般比周围正常组织硬，而且与肿瘤的种类，实质和间质的比例，有无变性、坏死、出血有关。 如脂肪瘤软，纤维瘤和神经纤维瘤韧，骨瘤硬。实质多，间质少的肿瘤软，相反则硬。,23,.,指肿瘤细胞本身，它决定肿瘤的生物学行为（良、恶性）。 大多数肿瘤只有一种实质，有的可为二种和二种以上。 如乳腺纤维腺瘤；畸胎瘤。,1.肿瘤的实质（parenchyma）,24,.,实质,25,.,2.肿瘤的间质(stroma）,一般为纤维结缔组织、血管、淋巴管。 作用：支架及营养。 间质中尚可有：淋巴细胞，肌纤维母细胞等。 个别肿瘤无间质：例 绒癌,26,.,第三节 肿瘤的分化

5、与异型性,一.基本概念 1.异型性的概念 2.分化的概念 二. 异型性的表现 （一）细胞的异型性 1.细胞多形性 2.核的多形性 （二）组织结构的异型性 三.异型性的意义,27,.,一、基本概念,1、分化（differentiation)：肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤分化。 2、异型性(atypia)：肿瘤在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。,28,.,（一）细胞的异型性 1、肿瘤细胞通常比相应正常细胞大。 2、细胞多形性：形态、大小不一致，有时出现瘤巨细胞。,二、异型性的表现,29,.,30,.,3、

6、核的多形性 体积变大，核 / 浆比例增大 形状不规则，多形性 HE染色：深蓝、致密（DNA增多） 染色质：粗，核膜厚 核仁：明显，大，多个 核分裂增多，可见病理性核分裂（诊断恶性肿瘤有意义）,.,31,.,32,33,.,34,.,（二）组织结构的异型性,肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异称为肿瘤组织结构的异型性。 肿瘤细胞排列紊乱、极性消失，失去了正常的组织结构。,35,.,正常鳞状上皮,颗粒层,棘细胞层,基底层,排列方向,36,.,37,.,病理学诊断肿瘤性质和恶性程度的形态依据。 异型性小，高分化，提示良性或低度恶性； 异型性大，低分化，提示高度恶性。,间变：恶性肿瘤细胞缺乏分

7、化，异型性显著，高度恶性。,三、异型性意义,38,.,39,.,40,.,41,.,一、命名原则 （一）肿瘤命名的一般原则 1良性肿瘤命名 部位 + 组织来源 + 瘤 如：子宫平滑肌瘤 胃腺瘤,第四节 肿瘤的命名与分类,42,.,2恶性肿瘤命名 1)癌(carcinoma): 上皮组织发生的恶性肿瘤。 部位 + 组织来源 + 癌 例：胃腺癌 2)肉瘤(sarcoma)： 间叶组织发生的恶性肿瘤。 部位 + 组织来源 + 肉瘤 例:股骨骨肉瘤,43,.,1.母细胞瘤：形态结构类似幼稚组织，可 以良性，也可以恶性。 如良性：骨母细胞瘤。恶性：神经母细胞瘤。 2.称为瘤或病，实为恶性。如：白血病、精

8、原细胞瘤、无性细胞瘤。 3.直接称为：恶性瘤：如：恶性脑膜瘤。,（二）肿瘤命名的特殊情况,44,.,4.以人名命名：如：尤文肉瘤，霍奇金淋巴瘤。 5.以肿瘤形态命名：如：透明细胞癌。 6.瘤病：神经纤维瘤病、脂肪瘤病等。 7.畸胎瘤：含有两个以上胚层的多种成分。,（二）肿瘤命名的特殊情况,45,.,见书中表 1上皮组织 2间叶组织 3淋巴造血组织 4神经组织和脑脊膜 5. 其他组织,二、分类,46,.,第五节 肿瘤的生长和扩散,重点,47,.,（一）肿瘤的生长方式,1. 膨胀性生长 2. 浸润性生长 3. 外生性生长,一、肿瘤的生长,48,.,1膨胀性生长 良性肿瘤的生长方式,图片,49,.,

9、50,.,51,.,膨胀性生长-特点,生长缓慢 体积增大时,向外推挤但不侵犯周围组织 界限清楚 肿瘤周围有完整的包膜,活动 手术易切除,不易复发,52,.,恶性肿瘤的生长方式 树根伸入泥土(蟹足状),2浸润性生长,53,.,.,54,55,.,浸润性生长-特点,生长快 长入并破坏周围组织 界限不清,无包膜 固定,不活动 切除不彻底易复发,56,.,是良、恶性肿瘤的生长方式(有无向下浸润) 。 发生在体表、体腔、自然管道多为外生性生长。,3、外生性生长,57,.,58,.,59,.,60,.,良性肿瘤生长缓慢 恶性肿瘤生长快 生长速度由慢变快,恶性变? 影响因素: 倍增时间 生长分数:处于增殖状

10、态的细胞的比例。 生成和死亡的比例,（二）肿瘤生长特点,61,.,（三）肿瘤血管生成 通过产生血管生成因子诱导新生血管生成。 抑制肿瘤血管生成 -治疗的途径?,62,.,（四）演进和异质性 肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进。可表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。 异质性：不同子代细胞的生长、侵袭力及对药物的反应不同。,63,.,二、肿瘤的扩散 恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润性生长，累及邻近器官和组织，还可通过多种途径扩散到身体其它部位。 1.直接蔓延 2.转移,64,.,肿瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润性生长，破坏邻近器官或组织，称为直接蔓延。,1

11、、直接蔓延,65,.,66,.,直接蔓延 子宫颈癌,67,.,2、转移 metastasis,概念 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他远隔部位，继续生长，形成与原发瘤(primary tumor)相同组织类型的肿瘤。 转移瘤 metastatic tumor或 继发瘤 secondary tumor）,68,.,转移：恶性肿瘤独有的扩散方式。 有三个途径:,1）淋巴道转移 2）血道转移 3）种植性转移,69,.,（1）淋巴道转移(lymphatic metastasis) 是癌的最常见转移途径。 癌细胞侵入淋巴管局部引流淋巴结。 输入淋巴管被膜下窦皮质窦髓质窦输出淋巴管。

12、,70,.,淋巴结转移路径,表现：受累淋巴结肿大，质硬，切面灰白。,71,.,72,.,73,.,74,.,（2）血道转移(hematogenous metastasis) 是肉瘤的最常见转移途径。 (运行途径与栓塞过程相似) 瘤细胞侵犯了体静脉肺转移 瘤细胞侵犯了肺静脉全身各器官转移 瘤细胞侵犯了门静脉肝转移,75,.,转移瘤,血道转移,76,.,转移常见部位： 肺，其次肝。判断有无血道转移，确定治疗方案, 肺肝影像学是必要的。 癌晚期血道转移 早期血道转移的癌：绒毛膜上皮癌，肾腺癌，前列腺癌，甲状腺滤泡癌，肺腺癌,77,.,转移瘤特点: 数目多, 散在分布,器官表面较多 圆形或卵圆形,境界

13、清楚 组织结构与原发瘤一致,78,.,“癌脐” ：位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷。,肝转移癌,79,.,80,.,81,.,体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落到体腔内各器官表面，形成多数转移瘤。 如：胃癌 - 腹腔种植 肺癌 - 胸腔肿瘤 颅内肿瘤-蛛网膜下腔 医源性种植 Krukenberg瘤：胃肠道黏液癌转移到卵巢。,图片,3、种植性转移 (seeding metastasis),82,.,83,.,总结 扩散方式 举例：胃癌,84,.,胃癌的扩散方式,1、直接蔓延,2、淋巴结转移,3、肝转移,4、腹膜种植,85,.,1.分级(grading)：表示

14、恶性肿瘤的恶性程度。 病理上，常根据分化程度、异型性及核分裂数来确定。 多用三级分级法。 级，高分化 级，中分化 级，低分化,第六节 肿瘤的分级和分期,86,.,87,.,返回,88,.,2.分期(staging)：表示恶性肿瘤的生长范围和播散程度。 国际上广泛使用TNM分期法。 T 指肿瘤的原发灶 N 指淋巴结转移 M 指血道转移 （书中图）,89,.,第七节 肿瘤对机体的影响,1、良性肿瘤 分化较成熟 生长缓慢 膨胀性生长为主 无转移 局部影响（与部位及继发改变有关）,90,.,脑膜瘤,91,.,2、恶性肿瘤,分化幼稚 生长较快 浸润性生长 转移 影响严重: 全身转移,局部浸润,92,.,

15、93,.,恶病质： 概念 指恶性肿瘤的晚期，机体出现严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭状态。,94,.,95,.,异位内分泌综合症：某些非内分泌腺的肿瘤，可以产生和分泌激素和激素类物质，如促肾上腺皮质激素、降钙素、生长激素等，引起内分泌症状。 副肿瘤综合征：不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物或异常免疫反应等原因间接引起，可引起内分泌、神经肌肉、骨关节和血液等方面的症状或异常。,96,.,第八节 良、恶性肿瘤的区别,分化程度,核分裂象,生长速度,继发改变,转移,复发,对机体的影响,分化好，异型性小,分化不好，异型性大,无或少，不见病理性核分裂象,多，可见病理性

16、核分裂象,缓慢,较快,膨胀性或外生性生长,浸润性或外生性生长,常发生出血、坏死、溃疡形成等,少见,不转移,可转移,不复发或很少复发,易复发,较小，主要为局部压迫或阻塞。,较大，可破坏原发处和转移处的组织，引起坏死、出血、合并感染，甚至造成恶病质,生长方式,97,.,生物学行为介于良恶性瘤之间的肿瘤，称为交界瘤。 如:卵巢交界性浆液性乳头状瘤,交界瘤( borderline tumor),98,.,第九节 常见肿瘤举例,一、上皮性肿瘤（tumor of epithelial tissue） （一）良性上皮肿瘤 1 乳头状瘤 (papilloma) 2 腺瘤 (adenoma) （二）恶性上皮肿瘤

17、 1、 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 2、 基底细胞癌(basal cell carcinoma) 3、移行细胞癌(transitional cell carcinoma) 4、腺癌 (adenocarcinoma）,99,.,1.乳头状瘤（papilloma） 部位：皮肤、外耳道、声带、阴茎、膀胱、消化道等 肉眼：绒毛样、窄蒂 镜下：乳头样结构。轴心：血管、结缔组织间质；被覆：鳞状上皮、移行上皮、柱状上皮,（一）良性,100,.,101,.,102,.,部位：甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、肠道等 形态：肉眼：结节状、有包膜； 镜下：腺管或腺泡，有分泌功能 特殊类型

18、 1.囊腺瘤（cystadenoma） 2.管状腺瘤与绒毛状腺瘤,2.腺瘤（adenoma）,103,.,囊腺瘤 ：腺体分泌物淤积而扩张，融合成囊（单房或多房） 部位：卵巢多见，偶见甲状腺、胰腺 类型 1.粘液性（mucinous cystadenoma） 2.浆液性（serous cystadenoma）/浆液性乳头状（易恶变）,104,.,105,.,106,.,癌（carcinoma）：来自上皮组织的恶性肿瘤。 最常见的恶性肿瘤，中老年多见，常以浸润性生长为主，与周围组织分界不清。 肉眼： 1. 形状： 皮肤粘膜表面：蕈伞状、菜花状、溃疡状 器官组织内部：不规则结节状，向周围浸润（树根状

19、、蟹足状）,（二）恶性上皮组织肿瘤,107,.,2.颜色：多为灰白，质较硬、干燥、粗糙 3.镜下：主间质分界清，常形成“癌巢” 4.转移途径：淋巴管为主，晚期血道转移,108,.,1.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma) 鳞癌 部位： 原有鳞状上皮处：皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等 鳞状上皮化生处：支气管、胆囊、膀胱、肾盂等 肉眼：菜花状或溃疡性,常见类型,109,.,110,.,镜下： 分化好：角化珠，细胞间桥 分化不好：无角化珠，细胞间桥少或无,111,.,2.腺癌（adenocarcinoma） (1)部位： 粘膜：胃肠道、呼吸道、胆囊、宫颈、子宫

20、内膜 器官：乳腺、胰腺、前列腺、甲状腺等(2)主要类型：管状腺癌、粘液癌、单纯癌（实体癌）,112,.,管状腺癌；由大小不等、形态不一的腺体构成。分为高分化、中分化、低分化。 特殊类型：乳头状腺癌、囊腺癌、乳头状囊腺癌。 粘液癌（胶样癌）：常见胃肠道，恶性度较高肉眼：半透明、胶冻样、湿润镜下：癌细胞：胞浆含透明粘液滴印戒细胞癌，属低分化腺癌。,113,.,114,.,115,.,116,.,117,.,（一）良性肿瘤,脂肪瘤 部位：四肢近端，躯干，皮下 大体：扁圆或分叶，有包膜质软，切面淡黄 临床与预后：很少恶变,二、间叶组织肿瘤,118,.,119,.,部位：面部，唇，舌 大体: 无包膜，浸

21、润性生长， 临床与预后: 儿童多见，先天发生，红色斑块 ,成年后可自行消退,脉管瘤,120,.,121,.,平滑肌瘤 （leiomyoma） 1.部位：子宫，胃肠，胃肠易恶变 2.形状：结节状，边界清 3.镜下：梭形平滑肌细胞，编织状排列,122,.,123,.,恶性肿瘤,肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤 一般特点：少见（较癌发病率），大多见于青少年（占儿童恶性肿瘤的7%，成人占1%）多位于肢体，可有假包膜，质软，灰红，湿润，鱼肉状，多经血道转移（肝、肺）,124,.,癌与肉瘤的鉴别,125,.,主要类型：,骨肉瘤 部位：长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端 影像：codman三角、日光放射状阴

22、影 临床与预后:恶性度高，生长迅速，发现时常已有血行转移。,126,.,127,.,1.癌前病变(precancerous lesions)：具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性的病变。 常见有： 1) 大肠腺瘤：尤其遗传性家族性腺瘤性息肉病。,第十节 癌前病变、非典型增生和原位癌,128,.,家族性腺瘤 性息肉病,129,.,2) 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂。 3) 乳腺纤维囊性病。 4)慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。 5)溃疡性结肠炎。 6)皮肤慢性溃疡。 7)粘膜白斑。,130,.,指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。主要用于上皮。 根据异型性大小和累及范围，非典型增生分

23、为：轻、中、重三级。 轻度：异型性小,累及上皮层下1/3 中度：异型性中度,累及上皮层的下2/3 重度：异型性大，累及上皮层2/3以上，但未达到全层。,2、非典型增生(dysplasia),131,.,3、原位癌 carcinoma in situ,癌变仅限于上皮层内，波及上皮全层，但未突破基底膜向下浸润,132,.,上皮内瘤变： (intraepithelial neoplasia): I级:轻度非典型增生 II级:中度非典型增生 III级:重度非典型增生和原位癌,133,.,CIN III,CIN II,CIN I,CIN,134,.,第十一节 肿瘤发生的分子基础,肿瘤从本质上讲是基因病

24、各种致瘤因素细胞非致死性DNA损伤基因异常改变细胞发生转化细胞过度增殖和分化异常长时间、多步骤的复杂过程最终形成肿瘤 原癌基因、癌基因、肿瘤抑制基因、凋亡调节基因以及DNA损伤修复基因，如果发生异常改变，则可引起肿瘤的发生,135,.,（一）癌基因（oncogene),某些逆转录病毒能在动物迅速诱发肿瘤并能在体外转化细胞，其含有的能够转化细胞的RNA片段称为病毒癌基因（viral oncogene v-onc）。 在正常细胞的DNA中发现的与病毒癌基因几乎相同的DNA序列称为细胞癌基因，如c-ras，c-myc等。 由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在，故又称为原癌基因。,136,.,

25、原癌基因编码的蛋白质大多都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体。 原癌基因可因多种因素的作用而被激活成为癌基因。 发生结构改变（突变）： a.点突变；b.染色体易位；c.基因扩增 基因表达调节的改变（过度表达）,（一）癌基因（oncogene),137,.,(二）肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene）,是存在于正常细胞内的另一类对细胞增殖起负调控作用的基因，其产物能抑制细胞的生长 在致瘤因素作用下而失活，可促进细胞的肿瘤性转化。 在已知的肿瘤抑制基因中，其变异大多与遗传性肿瘤有关。,138,.,1、Rb基因 定位于染色体13q14。Rb的两个等位基因必须都发

26、生突变或缺失才能生肿瘤，因此它又称为隐性癌基因。 2、p53基因 定位于染色体17q13.1。编码的正常p53蛋白（野生型）存在于核内，是一种核结合蛋白。正常的p53蛋白又被称为“分子警察” 。,139,.,（三）凋亡调节基因（gene regulating apotosis）,在肿瘤的发生中也起重要作用 如bcl-2基因(bcl-2蛋白)与B细胞性淋巴瘤,140,.,（四）DNA修复调节基因,在一些有遗传性DNA修复调节基因突变或缺陷的人中，肿瘤的发病率极高。 如遗传性非息肉病性结、直肠癌综合症，由于DNA错配修复基因缺失，导致一段单链DNA错配而不能修复，造成原癌基因或肿瘤抑制基因的突变，

27、形成结、直肠癌。,141,.,恶性肿瘤的发生是一个长期、多因素作用形成的多步骤的过程,142,.,病例讨论,女，68岁。 主诉：5个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。3个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。 入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等的强回声团。,143,.,临床采用化疗和营养支持疗法。 患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状。 X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。 经抗感染治疗无效，入院后2个月死亡。,144,.,

28、尸解所见（摘要）,身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。 胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm3cm溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。,145,.,尸解所见（摘要）,肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。 肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒