2018年护士长护理安全警示教育

1、护理安全警告教育，达拉特长人民医院肿瘤血液学护士许芳，1。护理安全相关概念2.2017-2018年发生护理安全问题护理不良事件分析的事件案例3。护理安全原因分析4。护理安全措施5。护理安全管理实践，内容，护士长照片，1。护理安全相关概念、护理错误、护士、护理安全在护理工作中不在计划内或通常不需要的事件被称为护理错误和护士。在护理工作中，不负责任，遵守规则和技术操作程序，粗暴的风格或不熟练的工作给患者带来严重的痛苦，导致残疾或死亡等坏结果的事故。护理安全：护士在护理全过程中严格遵守护理的核心系统和操作程序，以确保患者不会在法律和法定规定允许的范围外发生心理、身体结构或功能性损伤、残疾、缺陷或死亡

2、。在护理工作中，责任心不强的情况下，如果不按照规定或技术水平低的情况工作，就会发生错误，直接或间接影响患者，但没有造成严重的不良后果，就称为错误。护理不良，护理错误和事故，2 .护理安全问题，副作用1，2017年1月15日上午9:0，电脑班护士XX在治疗患者时医生的指示，患者王介绍弟弟胃Fuan BID肌肉注射，给药班药班护士执行后下午没有更换医生的指示。夜班护士在确认医生的指示时，下午药班护士们没有遵照未执行患者王介绍弟弟下午医生的指示，结果发现患者晚上不在病房里。与负责患者的医生第二天与患者沟通，患者晚上没有恶心和呕吐。不良2，2017.2.13夜班医生命令42床绣花花血液检查，夜班护士x

3、x条形码打印时将血液剂条形码错误地附着在蓝管上。2.24，7: 00取血样时没有仔细检查，83336，000治疗班扬公司发送血样时发现。立即与患者通信，重新采集血样，接受了检查。病人表示很不满。3，3.12夜班护士xx在夜间工作时没有及时环视病房，患者睡觉时自己拔掉留置尿管，患者自己的血小板降低，从针眼流出了很多血。家人及患者表示非常不满，然后与患者及家人沟通，加强了护士的巡视。5.3.12下午，药班护士xx在患者的舒莫雪中输血化疗药物之前，系套管针并不顺利。护士没有注意到失去了刺激性化疗药物奥沙利铂，快失去的时候病人的地址注射疼。护士发现输液药物流出，当时接受托儿所残留的化疗后立即拔针，同时

4、立即通过化疗药物流出处理通知患者和家属，与负责医生和患者进行了沟通，患者和家人表示，理解，只有在护士轮流彻底检查患者流出血管，才不会产生任何影响。副作用6，药物流出道患者2017.8.9行NS250ml吉西他滨化疗，11.40护士检查结果发现化疗药物流出，护士立即观察到化疗药物流出道治疗，组织坏死。副作用7，2017年10月23日，有富林消化道出血的患者，按照医生对脑垂体泵的指示，夜班护士xx工作，在病房检查期间观察到留置针正常后不久，家人让护士不要滴液体，护士用朱冲冲洗后，正常的液体点滴，护士离开病房后2 3分钟，留置针部位疼痛，护士说过去也没有流出但是患者对地址注射针头没有疼痛。护士在另一

5、个静脉通道2017.10.24早晨会诊时发现手出现静脉炎，家人很不满。之后涂上尿酸，附着压疮，使血管恢复正常。，副作用8，低体温烧伤患者2018.5.5自行用热水袋保温脚，水温40左右患者下肢水肿，患者的脚等3处没有水泡，烧伤后皮肤用NS清洗，用5ml无菌注射器吸入水泡物，每天不定时抽吸，超过半半个班交替，一一查看并喷射重组合胞的表皮生长因子。周围1，跌倒患者xx:没有同伴在洗手间意外摔倒，左臀部皮肤擦伤，11cm擦伤后，保护压疮post，3天后皮肤结痂，愈合。发生了什么2，病人，男人。56岁。早上去CT室检查了，治疗液没有丢失，病人检查完毕，回到病房，没有叫护士，护士也没有回病房，病人没有回

6、来，没有及时丢失液体。引起患者不满。2.周围发生的事情3。药班护士失去甘露醇液体时，未执行“一次看两三次，五次转动瓶子”，将结晶甘露醇注射给患者时，发现甘露醇有晶体，立即撤回。患者渡边杏输液，但患者表示不满，并对沟通进行了说明。病例1，锁骨下静脉置管2018.3.12患者血管条件差，难以输液。医生咨询后插入锁骨下静脉导管，手术中手术顺利，在2018.3.15 08:00护士长病房发现拔管后，进行穿刺点和消毒，访问管子。2018.3.16再次巡视病房，患者的针孔没有血液通过。案例2，根据患者刘三光和2017年12.19日医生的建议，实施高频治疗，并向治疗前患者及家属通报治疗中的注意事项。病人在高

7、频治疗过程中都没有地址。病人治疗结束了。没有背的皮肤佃感。2017年12月20日上午，腰痛患者的住址后，家人发现背部有两个水泡。在灭菌状态下，在2毫升注射器中吸入水泡，用生理盐水冲洗表皮，将金银肽喷雾泡沫中的皮肤烘干，然后用灭菌纱布复盖。几天后病人的皮肤变好了。例3，2018.3.12患者门诊膀胱冲洗药物病房，门诊输液医生单0.9%NS50ml吉西他宾1g，写NS50ml时改变，药班护士用较少的资金对NS500ml，进病房的患者看到护士收到的500ml药，对护士说我们是50mlNS。所以护士不确定是否返回治疗室进行修复。电话和诊察后发现了错误的药。之后停止注射膀胱注射剂，但患者和家属表示了不满

8、。2017-2018年上半年护理不良事件统计表，3。导致护理不良的相关因素，主要与护理人员自身相关的因素1，责任感不强，三次系统执行也不行，2，专业理论和技术水平低，3，工作经验不足，4，护理安全意识不足，5，护理质量评价不够严格，赏罚能力不足，6忘记特殊病人的特殊治疗(如留置针脱离事件特级，一般护理不能根据需要巡视病房或及时巡视病房)。(药物流出和脱管事件)护理人员没有主动在病房里巡逻，未能履行通知义务，不能告知其目的和注意事项，观察病情等在手术中放置病情，观察随意简化操作程序的患者的病情原因，观察患者的皮肤敏感度对热不敏感，在治疗患者的过程中皮肤上没有起鸡皮疙瘩。地面滑，走路不方便，护理措

9、施，护理措施1。与医生沟通后，用泵脑垂体药液稀释。2.加强专门知识的健康宣教告诉患者留置针的目的和重要性，注射化学药品的患者护士每15 20分钟绕病房严格交接。3。要提高护士的安全意识，消除安全风险，首先要重复患者住院和住院中的宣教和住院，指导住院患者。第二个护理人员要加强巡视。5.组织部门护士，学习正确使用跌倒风险评估书，认真实施预防跌倒的护理措施，加强工作责任教育，反复宣教跌倒危险高的患者，实行半选教，加强交战患者，加强跌倒后费翔计划，加强核心制度的实施，严格执行各种规章制度，分析案例原因，分析1。患者由于疾病原因，腹部压迫严重，局部渗透严重，用纱布复盖穿刺点，防止薄膜完全复盖皮肤。2。导管末端通畅的线固定，患者的超敏性增加3。由于缺乏医疗人员的沟通和健康教育，没有充分重视家庭和患者的对策1。加强巡逻，规范护理日常操作。锁骨下静脉导管的缝合及固定。医护人员很好地接受健康教育。病例原因分析，患者的状态原因，患者的皮肤敏感度对热不敏感，治疗中患者的皮肤没有所作所为。4.每次手术前请务必告知患者和家属，运营时注意事项，并做好健康教育。加强护士的技术操作，重新学习高频热疗的相关知识。电极和皮肤之间的差距为5厘米到