支气管哮喘的诊断和鉴别诊断ppt课件

1、2020/7/9,.,1,支气管哮喘的诊断和鉴别诊断,南京医科大学一附院 俞婉珍,2005年5月15日,2020/7/9,.,2,2020/7/9,.,3,2020/7/9,.,4,2020/7/9,.,5,支气管哮喘（bronchial asthma）是由多 种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 全球约有1.6亿患者 患病率1%13% 我国的患病率为1% 4% 我国现有1600万2000万哮喘患者,2020/7/9,.,6,一.典型的支气管哮喘的诊断 二.不典型的支气管哮喘的诊断 三.诊断方法 四.分型与分期 五.鉴别诊断,

2、2020/7/9,.,7,一.典型的支气管哮喘的诊断 病史 反复发作性 体征 弥漫性 肺功能 气道阻塞的可逆性,2020/7/9,.,8,典型的支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。 （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增

3、加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml； （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 符合14条或4、5条,2020/7/9,.,9,二.不典型支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA) 伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER) 运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA) 药物性哮喘（drug induced asthma, DIA) 职业性哮喘（occupational asthma, OA),2020/7/9,.,10,三.诊断方法 1.肺通气功能检测(FEV

4、1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT) 3.支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT) 4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS) 5.痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原) 7.血清总IgE测定(体外检测),2020/7/9,.,11,附 支气管激发试验： 用以测定气道反应性。 受试者FEV1在正常预计值的70%以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。 结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV

5、1），8mg/ml者为气道反应性增高。,2020/7/9,.,12,支气管舒张试验： 测定气道受限的可逆性 受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。 吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁） 15分钟后测定FEV1。 计算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸药后FEV1（ PEF ）-吸药前FEV1（ PEF） /吸药前FEV1（ PEF ）100%。 改善率15%20%则为阳性,2020/7/9,.,13,2020/7/9,.,14,金标准： 常以FEV1的改变为判断的金标准。若用药后FEV1变化率较用药前增加15%或以上，且FEV1绝对值增加200ml，则判断支气管扩张试验为阳性。

6、,2020/7/9,.,15,PEF昼夜波动率： 每日清晨及下午定时测定1周。 PEF昼夜波动率=日内最高PEF -日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100% 当日内或昼夜波动率20%，可作出哮喘诊断,2020/7/9,.,16,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100% ，日间变异率20 %，此为安全区,PEFR为个人最佳值的6080%日间异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作,PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,2020/7/9,.,17,过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉

7、、豚草、艾热带五爪螨、霉菌、 体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬等。,2020/7/9,.,18,四.分型与分期,分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。 分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期 分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。,2020/7/9,.,19,特应型哮喘与非特应型哮喘的比较,2020/7/9,.,20,急性发作期(严重度的分级) 慢性持续期(慢性哮喘分级) 缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上),2020/7/9,.,21,2020/7/9,.,22,治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1） （慢性持续期病情严重度

8、的分级）,2020/7/9,.,23,2020/7/9,.,24,2020/7/9,.,25,2020/7/9,.,26,表2 哮喘急性发作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80% 60-80% 6

9、0%舒张剂后 PEF占预计值百分比,2020/7/9,.,27,难治性哮喘的临床分型 1.急性重症哮喘 2.脆性哮喘（brittle asthma） 3.慢性难治性哮喘 4.致死性哮喘,2020/7/9,.,28,急性重症哮喘的诊断 1.常伴有高碳酸血症或需要机械通气. 2.即使接受了充分的治疗后,仍可再次出现严重的哮喘发作。 3.需要接受多个疗程的全身性激素治疗. 4.诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。,2020/7/9,.,29,脆性哮喘的分型 虽经积极、正规的治疗，仍有继续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作； 在哮喘控制良好

10、的情况下，突然发生急性哮喘发作。,2020/7/9,.,30,慢性难治性哮喘 存在持续性、固定性气道阻塞临床特征 1.肺功能进行性下降; 2.口服糖皮质激素无效、表现为激素部分抵抗或激素依赖。,2020/7/9,.,31,致死性哮喘 1.发生过需要气管插管的呼吸衰竭; 2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作; 3.在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院; 4.有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿; 5.危险因素:血嗜酸细胞、PEF波动率、大量吸烟、高龄、低FEV1等。,2020/7/9,.,32,难治性哮喘的原因 1.有遗传倾向者。 2.1岁前发病者。 3.40岁以后发病者。 4.非速发性变态反

11、应引起者。 5.阿斯匹林引起的喘息。 6.难以脱离接触的过敏原。 7.非特异刺激诱发的哮喘。 8.不恰当的对症治疗等。,2020/7/9,.,33,五.鉴别诊断 1.心源性哮喘 8.肉芽肿性肺部疾病 2.慢性支气管炎 （1）结节性肺部疾病 3.气道或纵隔肿瘤 （2）Chung-Strauss综合征 4.肺嗜酸细胞浸润症 （3）变应性肉芽肿性血管炎 5.外源性过敏性肺泡炎 （4）支气管向心性肉芽肿病 6.囊性肺纤维化 （5）弥漫性泛细支气管炎 7.支气管内膜结核 9.肺栓塞,2020/7/9,.,34,2020/7/9,.,35,表3.支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎起病

12、年龄 多数于婴幼儿 中老年病史 反复发作哮喘史， 吸烟、咳嗽、咳痰史 个人家族、过敏史发病诱因 过敏原、上感 上感发病季节 春秋季 寒冷季节症状 反复发作性喘息 咳嗽、咳痰体征 哮鸣音 干罗音、湿罗音缓解规律 治疗或自行缓解 抗感染后逐渐缓解外周血 EOS WBC、N痰检 大量EOS N为主、致病菌其他检查 过敏原皮试阳性 喘支类似哮喘肺功能 支气管扩张试验阳性、 支气管扩张试验阴性 PEF20% PEF15%,2020/7/9,.,36,表4 DPB与支气管哮喘的鉴别比较项目 弥漫性泛细 支气管 炎 支气管哮喘性别 男女=51 男女=11既往病史 鼻窦炎、鼻息肉 过敏史气急、咳嗽 常有 发作

13、时有喘息 常有 发作时有紫绀 常有 发作时有杵状指 常有 无捻发音 常有 无肺部病灶 小结节影 无肺功能 轻度限制+重度阻塞 发作时呈阻塞性PaO2 PaCO2 经常性 重度发作时病变部位 呼吸性细支气管 各级气道肺部感染 后期常伴绿脓杆菌 重度发作时有平喘药疗效 差 好抗生素疗效 红霉素疗效好 多无效预后 不良 好,2020/7/9,.,37,表5 支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别比较项目 支气管哮喘 心源性哮喘发病年龄 婴幼儿 中老年病史 哮喘发作史 高血压、冠心病发病季节 多有季节性 不明显诱因 过敏原 感染、劳累体征 呼气相延长、哮鸣音 湿罗音, 左心扩大缓解办法 吸入平喘药 利尿剂、快速

14、洋地 黄、扩血管剂心电图 一过性肺性P波 心律失常或房室扩 大超声心动图 正常 异常,2020/7/9,.,38,气道或纵隔肿瘤 1.既往多无反复发作性喘息史 2.中老年多见 3.多呈吸气性呼吸困难,三凹征明显 4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血 5.平喘药物治疗常无效,2020/7/9,.,39,出现下列情况应考虑气管内肿瘤 1.无明显诱因出现喘憋; 2.喘憋症状与体位有关; 3.有时伴有吞咽不适感; 4.颈部有风箱样呼吸音; 5.解痉药无明显疗效。,2020/7/9,.,40,变态反应性支气管肺曲菌病（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis,ABPA）

15、 Hinson等 1952年首先报告。 由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。 哮喘症状是ABPA患者的常见症状，有喘息症状的患者中约1%2%为本病患者。,2020/7/9,.,41,变态反应性支气管肺曲菌病(Rosenberg) 主要标准 1.哮喘 2.外周血EOS1000/mm3 3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+) 4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+) 5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影 6.近心端支气管扩张 7.血清总IgE水平升高,2020/7/9,.,42,次要标准 1.痰培养曲霉菌(+) 2.棕色痰栓 3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas) 反应(+

16、),2020/7/9,.,43,1986年，Greenberger 血清IgE-Af和IgG-Af 升高作为一条主要标准。 哮喘 X线改变 皮试呈阳性速发型反应 嗜酸粒细胞增多,2020/7/9,.,44,肉芽肿性肺部疾病(GLD) （Granulomatous lung diseases） 是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别,2020/7/9,.,45,（1）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa） 免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。 多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，

17、1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2020/7/9,.,46,（2）Chung-Strauss综合征 又称过敏性肉芽肿(Allergic granulomatosis)。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2020/7/9,.,47,（3）变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。 本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2020/7/9,.,48,（4）支气管向心性

18、肉芽肿病 Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2020/7/9,.,49,支气管内膜结核 顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息 结核中毒症状 血沉加速 纤维支气管镜异常 痰结核菌（+）,2020/7/9,.,50,2020/7/9,.,51,外源性肺泡炎 支气管哮喘 个人素质 非特异性体质 特异性体质 病变部位 肺泡及肺间质 支气管 病原 有机粉尘 遗传过敏感染 发病时间 4-8小时 迅速发作 全身症状 显著 轻微 体征 捻发音 哮鸣音 X线 毛玻璃样 过度充气 肺功能 限制、弥散 阻塞性 血清学 有相应沉淀抗体 无 血EOS N 血清IgE N