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_学校（幼儿园）教师个人健康登记卡（模板）姓 名性 别民 族政治面貌出生年月手机号码工作岗位家庭地址1.个人及家庭成员近期（14天内）是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州（若有，请简要说明情况）2.个人及家庭成员近期（14天内）以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况）3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于，请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）4.个人认为是否属于高危人群5.寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）6.目前健康状况本人签字填报日期_学校（幼儿园）学生个人健康登记卡（模板） 班级： 班主任：学生基本信息姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址1.个人及家庭成员近期（14天内）是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州（若有，请简要说明情况）2.个人及家庭成员近期（14天内）以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况）3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于，请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）4.个人认为是否属于高危人群5.寒假健康情况（有无咳嗽、胸

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