成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎研究进展ppt课件

1、1、成人肺炎支原体肺炎的研究进展，何振华，华南大学第二附属医院，2，执行摘要，肺炎支原体肺炎诊断和治疗的临床特征和预后，3，1。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肺炎支原体肺炎，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是引起医院和社区相关感染的重要致病菌之一。自1961年首次发现以来，其临床分离率一直呈上升趋势。2010年，我国10个省市14家医院分离的4452株金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占51.7%，居革兰阳性球菌之首。VRSA在国外已有报道，但更令人震惊的是，近年来世界各地均有威胁生命的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染报道，防治形势极为严峻。肺炎是临床上最常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染之一，治疗不

2、当是死亡率高的重要原因，其诊断和治疗面临巨大挑战，需要引起重视。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肺炎支原体肺炎，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌已成为医院获得性肺炎的主要原因之一：由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株引起的感染增加了机械通气支持的广泛使用(尤其是慢性患者的广泛使用)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎通常继发于流感样疾病，在年轻患者中更为常见，但其发病率近年来也在增加。保持对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的高度警惕并尽快使用适当的抗生素是成功治疗此类疾病的关键因素。即使耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎早期诊断和适当治疗，其死亡率仍然很高。5、5、25年前，金黄色葡萄球菌肺炎很少见，金黄色葡萄球菌在CAP中的比

3、例不到5%，且主要发生在流行性感冒患者中。金黄色葡萄球菌在幽门螺杆菌中也很少见，在老年患者中最常见。在过去的25年里，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染增加了，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎也大大增加了。原因与医院重症监护室的做法改变有关。因为对危重病人(尤其是慢性病人)的长期机械通气支持已经变得非常普遍。据估计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在海南省和VAP的比例已达到20%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是皮肤和软组织感染的常见原因，对于那些很少或没有与医疗保健机构接触的人来说。7，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，也称为社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株是在门诊或入院后48小时

4、内从肺炎患者中分离出来的，他们没有住院或与医疗机构接触的历史，没有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或定植的历史，也没有留置导管和其他经皮医疗器械的历史。8，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌基因，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌主要含有鳞状细胞癌MEC型，约34株携带PVL基因；透明质酸耐甲氧西林金黄色葡萄球菌主要含有MECI三型鳞状细胞癌，约有2株携带PVL基因；PVL基因可以通过噬菌体转导在细菌中传播。9，2。临床特征和诊断，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎相关的胸腔积液-肺炎支原体肺炎保健和社区发病，10，由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的CAP特征，主要发生在年轻人和健康人；分离的菌株含有短链氯化石蜡和PVL；患

5、者通常首先出现流感样症状；死亡率高(63%)；其他常见的临床表现包括严重的呼吸困难、缺氧、发热、白细胞增多或减少以及咯血。此外，低血压和胸部x光检查显示，空心渗透与树叶经常发生。2002年，Gillet等人报道了法国由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的16例肺炎衣原体、11例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的胸部放射学改变。甲)甲氨蝶呤-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者的胸片显示空洞和脓肿水平。2)甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者的电脑断层扫描显示有一个空洞。12，CA-MRSA有胸部影像学改变，31%的患者有肺叶受累。25%有弥漫性斑片状浸润。43.7%的病例出现空洞或坏死。共有36名患者死于肺炎并发症，

6、这些死亡发生在入院后72小时内。关于金黄色葡萄球菌肺炎引起的胸腔积液或脓溢的发生率的数据很少。13、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起感染性胸腔积液，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的发病率为12%。金黄色葡萄球菌占19%(55/396)。在所有回收的金黄色葡萄球菌菌株中，40%为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离株在幽门螺杆菌中高达71%。只有21%的人参加了联合呼吁程序。14，Kollef等人对2002年1月至2004年1月期间到美国59家医院就诊的4543名肺炎患者进行了调查。细菌培养证实了这些病人的诊断。结果表明，8.9%的甲型肝炎、26.5%的HCAP和14.6%的VAP由耐甲

7、氧西林金黄色葡萄球菌引起。最近的一项研究报告了2011年加拿大11家医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的流行病学和预后。结果161例患者诊断为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎。其中，CAP 45例(28%)，HAP 90例(56%)，HCAP 26例(16%)，VAP 23例(14%)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VAP的平均发病率分别为0.32/10，000个病人日和0.30/10，000个呼吸机日。15，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的典型特征，16，美国疾病控制和预防中心对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染病例的最初定义是：任何在门诊或住院48小时内发生

8、的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。此外，患者没有明确的医疗保健相关风险因素，包括在发病前一年在长期护理机构中生活、血液透析、细菌培养期间留置导管或经皮插入装置、手术或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，17。第三类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，由于美国300菌株在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染中的发病率越来越高，以及在社区获得性感染中存在透明质酸耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株，美国疾病控制与预防中心的研究人员在2006年提出了第三类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，即与医疗保健相关并发生在社区的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染病例，这些病例均符合在汉密尔顿卫生保健机构暴露的定义，但它们发生在社区。然而，这一定义的缺陷

9、是，在卫生保健机构中的暴露不能排除在社区环境中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。18，与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎相关的危险因素、总分1分与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率10%相关；当总分为6时，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率为30%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，也称为医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎。它是指由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的肺实质炎症，该炎症在患者入院时并不存在，而是在入院后48小时发生。它是中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的主要表现。VAP是HAP的一种特殊形式，指气管插管4872小时后的肺炎。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎是指以下几类肺炎

10、：最近90天内住院两次的肺炎；长期居住在养老院或慢性病护理机构；最近30天内接受过静脉注射治疗(抗生素和化疗药物)和伤口治疗的；在医院或血液透析诊所接受透析治疗的患者。HCAP是否是临床表现一致的独立、恰当的肺炎分类仍有争议，有些学者将其视为特殊的CAP。在这个共识中，HCAP被暂时归类为HAP。21，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的特征，平均年龄为60岁；79%的人有近期住院史；30%的人是养老院的居民；57%的患者需要留在重症监护室，53%的患者需要机械通气。死亡率为55%。近期住院史、养老院和重症监护室的居民是与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎相关的独立变量。透明质酸-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的诊

11、断应通过放射学中新的侵入性病变来确认。然而，对于疑似HCAP病、肺动脉高压和VAP病的患者，有时不容易通过放射学发现来确认其诊断。通过胸部x光检查诊断肺炎缺乏足够的敏感性和准确性，尤其是当患者有潜在的胸部浸润性病变时。例如，对急性呼吸窘迫综合征患者的研究表明，胸部x光检查可能漏掉25%以上的VAP病例，其诊断准确率为70%。23，透明质酸-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌诊断、HCAP病、甲型肝炎和VAP病患者难以鉴别病原体。只有少数患者的血液培养呈阳性。在Torres等人进行的一项研究中，气管内微生物标本的结果只有40%与肺活检的结果一致；此外，其他研究也表明，大多数气管内微生物标本不符合下呼吸道标

12、本的公认和合适标准。24，下呼吸道标本的半定量细菌检查可能对肺炎的病原体诊断更有价值。这些操作包括支气管肺泡灌洗(BAL)和用保护性标本刷进行下呼吸道取样。BAL和刷子样本的诊断阈值分别设置为104和103 cfu/ml。这些阈值的设置没有考虑到先前的抗生素使用，也没有公认的方法来调整后续的抗生素使用。诊断透明质酸-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，加拿大的一项研究：BAL组有明显较高的培养阳性率，但这两种诊断模式在临床预后和整体抗生素使用方面没有显著差异。这项研究排除了铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的患者，这是VAP最常见的病原体之一。依靠传统培养方法诊断耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎存在

13、固有的问题，即使培养成功，传统的微生物鉴定也需要4872小时才能完成。在此期间，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者可能得不到有效治疗，并导致不必要的进展；而那些没有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的患者可能已经接受了不必要的抗生素治疗，这使他们面临不良的副作用和风险。26，透明质酸-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的诊断和致病菌快速检测方法的发展：希望能缩短耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检测时间，降低其医院内传播和感染的风险。这些快速诊断方法包括使用显色培养基和基于聚合酶链反应的分子诊断方法(后者可用于寻找耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的特定基因成分，如编码PVL或特定鳞状细胞癌类型的基因)。不幸的是，这些测试方法所

14、需的高成本和高操作技能仍然是其广泛应用的主要障碍。因此，目前人们仍在寻找更廉价的快速分子诊断方法，以实现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的快速诊断。27，CA-MRSA诊断，为了实现早期诊断，临床医生必须保持高度警惕。对于重症急性胰腺炎患者，应根据经验开始对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌进行适当的抗生素治疗。重症急性胰腺炎被定义为具有以下任何表现的患者，即：需要留在重症监护室；肺部有坏死或空洞性病变；或者脓胸。具有以下任何关键特征的患者应高度怀疑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，包括：流感样前体疾病、严重呼吸道症状、高热、白细胞减少、咯血或低血压。咯血和肺出血在PVL阳性菌株感染患者中较为常见，这可能与P

15、VL和毒素的联合作用有关。在疾病早期治疗和及时应用适当的抗生素可能是治疗包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎在内的所有肺炎的最重要环节。一些研究表明，这一环节的治疗延迟与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者的不良预后有关。29，3。治疗和早期治疗是关键。Kumar等人证实，只有50%的感染性休克患者在低血压发生后的前6小时内接受了有效的抗菌治疗；然而，这种治疗每延迟一小时，患者死亡率就会增加6.3%。30岁。1、万古霉素治疗，2000年以前，万古霉素是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的标准抗生素；它也是唯一可以用于治疗这种疾病的抗生素，并有望产生抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌活性。不幸的是，万古霉素

16、治疗金黄色葡萄球菌肺炎(尤其是VAP)的失败率是不可接受的。Gonzalez等人发现用万古霉素治疗的菌血症MRSA肺炎患者的死亡率分别为50%和47%。由于万古霉素是一种大分子药物，万古霉素难以进入肺泡液(ALF)，这是其治疗失败率高的重要原因。31，1、万古霉素治疗后，ALF中万古霉素的水平通常只能达到血清浓度的六分之一。药代动力学支持选择较高的目标血清谷浓度，但对这种药物仍有一些顾虑。目前还不清楚万古霉素的血清水平是多少，以及相应的ALF水平是多少。万古霉素谷浓度和AUC值较高的患者与相应值较低的患者有相似的临床预后。即使患者能有足够的万古霉素血清水平，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者的菌血症

17、仍可持续数天。较高的万古霉素剂量(4g/天)与肾毒性风险增加相关。在万古霉素中加入利福平治疗透明质酸-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎可能比单独使用万古霉素更有效。32，2和替考拉宁具有与万古霉素相似的特性，但由于其高血清蛋白结合率。成人剂量：负荷剂量400毫克(或6毫克/千克)，静脉注射，每12小时一次，连续三次；维持剂量为400毫克(或6毫克/千克)，每天静脉注射一次。加载剂量不应被忽略。对于肾功能受损的患者，前三天仍使用常规剂量，并根据肾功能测定结果调整治疗剂量(一般损害时剂量减半，严重损害时仅1/3剂量)，最好在第四天血药浓度。33，3、利奈唑胺治疗，利奈唑胺是一种恶唑烷酮类抗菌剂，可抑制

18、细菌复制早期的蛋白质合成，主要抑制细菌外毒素的合成(如PVL)。这种药物于2000年被批准在美国临床使用。利奈唑胺在体外和体内对敏感和耐药的革兰氏阳性菌具有抗菌活性，包括链球菌、葡萄球菌和肠球菌。美国食品和药物管理局批准的适应症包括：治疗幽门螺杆菌；由甲氧西林敏感细菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起；和由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起CAP。国外已出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株，但敏感性仍在99%以上。中国尚未发现耐利奈唑胺的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。34岁。利奈唑胺治疗，与万古霉素相比，利奈唑胺具有更好的肺部药代动力学。在整个剂量间隔期间，急性肺损伤中的药物浓度可能超过其对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的最低抑菌浓度。两项前瞻性随机双盲试验比较了固定剂量万古霉素(1克，每日两次)加氨曲南和利奈唑胺加氨曲南治疗HAP的疗效。结果表明，利奈唑胺并不比万古霉素差。然而，对这两项试验的综合数据进行的回顾性分析显示，接受利奈唑胺治疗的患者具有较高的生存率(80%对63.5%