高尿酸血症和痛风

1、高尿酸血症及痛风的诊治规范,概 念,高尿酸血症 ： 男性420mol/L (7.0mg/dl) 女性357mol/L (6.0mg/dl) 痛风：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所 导致的一组异质性慢性代谢性疾病,分类,原发性痛风 继发性痛风,原发性痛风,病因未明 1.排出正常：尿酸产生和/或肾清除多基因遗传 2.排出减少：尿酸产生有或无肾清除多基因遗传 酶活性缺陷 1.PRPP合成酶活性增加：尿酸产生 X伴性遗传 2.PRPPAT增多或活性增高：尿酸产生 X伴性遗传 3.HPRT部分缺少：尿酸产生 X伴性遗传 4.黄嘌呤氧化酶活性增高：尿酸产生多基因遗传,原发性痛风的病因,90%,10%,0

2、%,20%,40%,60%,80%,100%,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,临床表现,95%为男性，初发多40岁，女性多在绝经后 痛风的自然病程 无症状期 急性期 间歇期 慢性期,无症状期,血尿酸升高,无临床症状 一般不引起痛风性肾病或肾结石 可预测心血管疾病的危险性,急性关节炎期,起 病：急骤、无先兆症状 诱 因：寒冷劳累、饮酒饥饿、暴饮暴食、进高嘌呤食 局部感染、创伤手术、长时间步行、药物等 受累关节(趾关节和第一跖趾关节) 及周围软组织明显肿 胀发热、疼痛、活动受限 全身表现：发热、头痛、白细胞升高、血沉增快 大关节腔积液 持续时间数天或数周，可自行缓解,关节活动恢复正常 局部皮肤搔痒、脱

3、屑 慢性痛风性关节炎,间歇期,慢性关节炎期,发作频繁,间歇期缩短,疼痛加剧,持续时间延长 受累关节增多 腕-管综合征,关节畸形,活动受限 痛风石和痛风结节溃疡,尿酸性结石（急、慢、间歇期 ）,危险因素高尿酸血症 尿量减少 高尿酸尿 尿pH值降低 结 石小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。大者梗阻尿 路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水 X线常不显影。 少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影,慢性尿酸性性肾病,肾髓质或乳头处尿酸盐结晶,慢性间质性炎症,肾小球 血管床受累,肾小管 萎缩,管腔闭塞,肾功能不全：蛋白尿 血尿 等渗尿 高血压 氮质血症,尿毒症,高血压,动脉硬化,继发感染,肾结石,肾

4、内小钙化,继发性痛风,伴嘌呤生成增多：尿酸产生如糖原累积病1型 伴核酸转换增多：尿酸产生如骨髓增生性疾病 溶贫、放化疗 伴肾排泄尿酸减少：肾清除如DKA、肾衰、肾 移植、药物、中毒等,继发性痛风表现,原发病表现 症状较严重,肾结石多见, 关节炎症状不典型,急性尿酸性肾病,肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球,实验室检查,血尿酸：420umol/l 滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,慢性尿酸性肾病的病理改变,痛风石在皮髓交界处及髓质 深部沉积,尿酸结晶形成核心

5、，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾间质纤维化,尿酸盐结晶,X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,诊断,具备以下三项中一项者可以确诊 关节腔滑囊液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现,鉴别诊断,临床上常需鉴别慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者特点： 男女发病率无显著差异 发病年龄较早，多见于30-50岁 血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L 尿酸排泄较少，24小时小于237.9umol/L 病史中痛风少见，一般小于5%,HUA分型诊断,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,迅速控制痛风性关节炎的急性发

6、作 预防急性关节炎复发减少痛风发作的频率 纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，间歇期将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6 mg/dl) 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量,治疗目的,治疗原则,一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗 间歇期和慢性期的治疗 肾脏病变的治疗 无症状高尿酸血症的治疗,生活方式 戒酒、戒烟、减肥 多饮水 3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d 低嘌呤饮食 避免诱因受凉、过劳、关节受伤 避免使用抑制尿酸排泄的药物 防治伴发疾病,一般治疗,口服枸橼酸盐和碱化尿液,口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成，常用枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-

7、20毫升,3/日） 碱化尿液:将尿pH维持在6.2-6.9，增加尿酸盐溶解度，常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠,急性期治疗,卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物 秋水仙碱：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；总量4-8mg 注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响 非甾体抗炎药：消炎痛25-50mg，3/日。不良反应较秋水仙碱少，但肾功能减退患者禁用 糖皮质激素：ACTH 50 u，静滴；强的松 30mg/日，疗程23天；也可局部注射能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳” 现象，不能长期使用,间歇期和慢性期的治疗,促进尿酸排泄： 丙磺舒 0.25 bid-0.5 tid 苯磺唑酮

8、50mg bid-100mg tid 苯溴马隆 25-100 mg qd 抑制尿酸生成：别嘌呤醇 100mg，3/日 上述药物均需小剂量逐渐增加生效后改为维持量长期服用,其它药物,尿酸酶 Uricase强效降尿酸药物 将尿酸分解为溶解度更高的形式，在美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症，对于原发性痛风中的应用有待研究 副作用：过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症 奥昔嘌醇 已获准应用，但过敏反应较多,GFR 20ml/min时，可使用别嘌呤醇或苯溴马隆等药物 严重肾衰时，可用别嘌呤醇，但应低于常规用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg为单位逐渐增加，直到尿酸水平正常 终末期肾衰：

9、血透亦有助于控制高尿酸血症,慢性肾功能不全时痛风的治疗,纠正高尿酸血症,减少生成 促进排泄,减少生成,很多因素可使尿酸生成，可逆转的主要包括： 高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等） 食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl 肥胖 酒精,别嘌呤醇,减少生成药物,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎 肝功能损害，急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成,别嘌呤醇副作用,促进排泄,多饮水 碱化尿液: 尿PH 6.2-6.8 避免使用影响尿酸排泄的药物 促排药物,作用：抑制尿酸在肾小管

10、重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低 作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍） 对肾小球滤过率无影响 不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成 对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用 适应证：轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，无肾石 用法及用量：50mg qd，可增至每日二次，长期服用 副作用：轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,促进排泄,立加利仙作用部位,促进排泄-丙磺舒：少用,丙磺舒，羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用 小剂量开始 7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,无症状高尿酸血症合并