急性肺损伤与急性呼吸窘迫ppt课件

1、非典第一天的胸片，非典第四天的胸片，非典第五天的胸片，非典第一天、第四天、第五天的胸片，急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，黎继强，广州中医药大学第二临床医学院急诊科，6两个小时前，我突然出现呼吸急促，张口抬肩，鼻子烦躁，脸和嘴唇发绀。大流量吸氧半小时后，血氧饱和度仍低于85。既往病史：有慢性支气管炎病史，否认有高血压、冠心病和糖尿病病史。体格检查和实验室检查：血压140/70mmHg，心率32次/分，T 39.3，唇甲发绀，三凹征，双肺有少量湿罗音，心率110次/分，各瓣膜听诊区无明显杂音。舌质深红，苔黄腻，血常规、急诊生化、心肌酶检测脉博数阴性。心电图：窦性心动过速；右束支传导至阻滞；胸部x光

2、片：右肺间质有一个大的浸润阴影，提示右肺间质有炎症。血气分析：酸碱度7.46，氧气浓度55毫克，二氧化碳浓度26毫米汞柱，氧气浓度50毫克/升。思考，明确主诉：围绕主诉发烧3天，气喘2小时，考虑可能是哪些疾病。临床特征和相关检查？鉴别诊断？初步诊断？中医辨证？急救和治疗？急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指具有ARDS危险因素的患者出现难治性低氧血症和双肺浸润的临床综合征，不能证明左心房压升高。10。急性呼吸窘迫综合征，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)被定义为非心源性疾病，如严重感染、休克、创伤和烧伤以及肺毛细血管。呼吸频率、呼吸窘迫和顽固性低氧血症是其临床特征。器官功能障碍最

3、早出现于ARDS、“创伤湿肺”、“充血性肺不张”、“堵体肺”、“白肺”和成人呼吸窘迫综合征呼吸衰竭MODS，属于中医“哮喘综合征”、“突发性哮喘”和“呼吸困难”范畴。1992年，欧美急性呼吸窘迫综合征联席会议认为，急性呼吸窘迫综合征不是一种独立的疾病，而是一个持续的病理过程。*早期称为急性肺损伤(ALI) *严重ALI是急性呼吸窘迫综合征。建议用这两个术语来描述这种急性呼吸衰竭，并推荐一个统一的诊断标准。13，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的高危因素，14，急性呼吸窘迫综合征的发病机制，致病因子对肺泡膜的直接损伤，炎症介质和细胞因子介导的炎症反应(肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增加)

4、。进一步扩散障碍、通气功能障碍和通气/血流比率失衡-低氧血症。15，急性呼吸窘迫综合征的发病机制，引起呼吸窘迫低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学受体，并反射性地刺激呼吸中枢；肺充血和水肿刺激毛细血管旁的J受体，反射性使呼吸加深和加速。16。急性肺损伤的免疫机制是不平衡的。控制和适度的免疫炎症反应对宿主有利，但失控和过度反应会导致肺损伤。以中性粒细胞反应为代表的炎症反应会释放各种代谢物、酶和介质，从而导致组织损伤或留下明显的疤痕。17。炎症反应引起的过度组织损伤导致炎症-组织损伤-持续炎症的恶性循环。肺是唯一接收心脏排出的所有血液的器官，心脏在循环中受炎性细胞和介质的损伤最严重，因此肺是损伤最严

5、重的第一靶器官，导致ARDS和多器官功能障碍，而肺是第一靶器官受炎性损伤。18，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的主要病理基础是全身炎症反应的肺部表现，这也是正常炎症反应过度表达的本质。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征是一种过度和失控的急性炎症反应，是对肺泡和毛细血管的急性损伤。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的基本病理生理变化、肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿和透明膜的形成(增殖期)，可能伴有肺间质纤维化(纤维化期)，主要是由于肺顺应性降低、肺内分流增加和通气血流比例失衡。治疗的首要任务是控制炎症反应。最重要的触发或推动因素可能是急性呼吸窘迫综合征的早期抢救是有效的，或全身炎症反应的原因是自我限制的

6、，或病程仅是急性呼吸窘迫综合征，而不是多器官衰竭感染。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的临床表现尖锐而隐蔽，发生在直接或间接肺损伤后1248小时内，常被原发症状所掩盖。呼吸困难和频率(通常超过28次/分钟)。咳嗽，有些病人会咯血，咳嗽伴有水样痰是其典型症状之一。常规氧疗不能改善的缺氧不能用原发性心肺疾病来解释。发热在败血症和脂肪栓塞引起的急性呼吸窘迫综合征中更常见。恼怒、恍惚或冷漠。ARDS，22，身体标志，1。呼吸困难，发绀，三凹征。2.早期体征可能没有异常，或者只能听到两肺少量湿罗音。3.后期有明显的干、湿罗音，心率通常超过100次/分钟。ARDS，23，实验室和其他检查，1。血气分析，26

7、0毫米汞柱，氧合指数下降是诊断急性呼吸窘迫综合征的必要条件：氧合指数(血氧分压/吸入氧分压(FIO 2)，阿里氧合指数，300毫米汞柱急性呼吸窘迫综合征，氧合指数，200毫米汞柱，急性呼吸窘迫综合征。24，2。床边肺功能测试：急性呼吸窘迫综合征期间肺顺应性降低。3.血液动力学试验：当难以区分急性呼吸窘迫综合征和左心衰竭时，可测量肺毛细血管楔压(PCWP)，正常PCWP为左心衰竭，H2O为18厘米。25，4。胸部检查：轻度肺间质改变：肺部纹理模糊增加，斑片状阴影融合成大的弥漫性浸润阴影，甚至发展成“白肺”和支气管充气征。26，x光检查结果，27，28，常见并发症，肺间质纤维化休克，多器官功能障碍

8、综合征，多器官衰竭。29，急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征的诊断标准，有高危险因素，急性发作，呼吸频率和/或呼吸窘迫，低氧血症：急性肺损伤中氧合指数为300毫微克，氧合指数为00毫米汞柱，胸部x光检查中双肺浸润阴影，肺毛细血管压(PCWP)18毫微克，或心源性肺水肿。30，鉴别诊断，心源性肺水肿(左心衰竭)急性呼吸窘迫综合征，非心源性肺水肿，急性呼吸窘迫综合征，以呼吸困难和肺水肿为突出表现，31，32，非心源性肺水肿，血浆胶体渗透压过度输注减少肝硬化肾病综合征中快速肺复张引起的肺水肿，33，西医治疗原则，根据对急性呼吸窘迫综合征发病机制的认识，目前对急性呼吸窘迫综合征的治疗包括两个方面：1)急性2

9、)全身炎症反应综合征的治疗旨在纠正原发病和减少继发性全身损害。.34、西医急救治疗，1。氧疗：轻度患者使用氧气面罩进行机械通气。原发性疾病的治疗。液体管理，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，4。药物治疗，5。支持治疗，急性呼吸窘迫综合征。35.35.机械通气，机械通气的时机，1。无创正压通气可用于急性肺损伤的早期。无效或病情加重时的有创机械通气。急性呼吸窘迫综合征不能纠正低氧血症时有创机械通气的目的：维持适当的血气值，防止机械通气相关的损伤。36岁。机械通气的目的，减少肺不张和分流，减轻肺水肿，保证高浓度吸氧，降低呼吸功率消耗。37岁。机械通风的实施方法。通气模式：施加自主呼吸的压力限制和/或通气模

10、式(压力目标通气)，如压力控制通气(PCV)、压力支持通气(PSV)、双向间歇气道正压通气(BIPAP)。38，机械通气策略，肺保护策略1。严格限制潮气量和吸气平台压力。可忍受的高碳酸血症3。最佳呼气末正压4的选择。延长吸气时间。机械通气策略、开肺策略、肺复张方法是在机械通气过程中，在一定时间内(不超过2分钟)定期给予叹气、高呼气末正压、受控高原压和间歇性高潮气量通气。打开正常肺泡的压力约为40毫升水。嘿。40、参数调整，当常用的氧气浓度值(FiO2)为50%时，谨防氧气中毒并保证充氧，尽量减少FiO2的潮气量(Vr):趋向于68ml/kg的小潮气量，以便平台压力不超过3035cmH2O，41

11、，参数调整，呼吸频率：急性呼吸窘迫综合征患者耗氧更多，氧/氧比更快：适当增加氧/氧比，延长吸气时间，甚至反比例通气(氧/E1)都有利于改善气体分布和氧合。随着参数的调整，呼气末正压是治疗急性呼吸窘迫综合征的主要手段。适当的呼气末正压可以扩张和闭塞肺泡和小气道，减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡扩散功能和通气/血流比，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性。PEEP12cmH2O，尤其是16cmH2O，能显著提高存活率。“最佳窥视”。43，44、液体管理中，液体流入和流出应略负平衡：严格控制液体流入。低蛋白血症患者可以通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂来实现液体负平衡和改善氧合。监控PCWP。血管活

12、性药物。45，其他药物，抗生素应用。糖皮质激素的应用：过敏或脓毒性休克引起的急性呼吸窘迫综合征可以应用。能明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短休克和机械通气时间。然而，它不能降低晚期急性呼吸窘迫综合征的60天死亡率，并且会增加感染的发生率或加重感染。镇静、止痛和肌肉松弛药物的应用。营养支持肠内营养。46岁。急性呼吸窘迫综合征的中医病因和病理。病因：感毒、疖痈、产后内伤、慢性病。47岁。邪毒直接集中于肺气郁结、痰浊，内宣失，肺气颠倒，感邪毒。肺和大肠都是引入阳明的干粪和浊物。疔疮不可治，毒势发黄，内陷袭心，导致肺郁气滞，外伤瘀血，内伤久病，肺气虚损久病，肺肾两虚，肾不能摄气，元阳心衰气虚，外伤或大手

13、术后瘀血，气滞气滞，抗肺功能紊乱，突发性哮喘，48，此病的中医特点，后期以祛邪退走的危急状态为特征。4.临床表现：气短、唇指甲发绀、多汗、意识不清、四年后体温不温、急性呼吸窘迫综合征。49，候证要点，早期：经验证可表现为两种不同的证型，即热毒袭肺证和痰热证，ARDS，50，辨证论治，热毒攻肺，痰热杀肺，气营灼阳明腑实，清热解毒，宣肺气，清瘟败毒饮麻杏石干汤犀角地黄汤承气方，清开灵注射液丹参注射液局给鲍丹安宫牛黄丸，51症状：气喘气短，特别是运动，自汗，畏风，倦怠懒倦，心烦，口干面红，舌淡，苔腻疏，深候诊综合征的要点。52、气阴两伤，血瘀兼毒伤，正气不足，邪气亢盛，扶正祛邪，益气养阴，生脉散及犀

14、角地黄汤，生脉注射液，参附注射液，丹参注射液，中期，辨证论治，抢救治疗，ARDS。53，候诊证候要点，晚期：症状：气短，张口抬肩，呼吸越来越少，呼吸越来越多，气短，低息，脸色青紫，舌淡，苔白，脉细；或者突然出汗，或者汗如雨下，神情恍惚，四肢冰冷，大小便失禁，舌头打滚发抖，脉搏断肠。急性呼吸窘迫综合征、54、辨证论治、扶正祛邪、虚劳退邪、扶阳固脱、生脉散合参附汤、生脉注射液、参附注射液、参麦注射液、晚期、急性呼吸窘迫综合征、55岁，病历分析，王，男，65岁。主诉：发热3天，气短2小时。临床特征：发热，气短气短，张口抬肩，鼻刺激，高热多饮，面唇发绀，舌红，苔黄腻，脉数。大流量吸氧半小时后，血氧饱和

15、度仍低于85。R 32次/分，T 39.3，唇甲发绀，三个凹陷征，双肺有少量湿罗音，血气分析HR 110次/分，显示I型呼吸衰竭，OI 110。胸部x光片：右肺间质有一个大的浸润阴影，提示右肺间质有炎症。诊断，中医诊断：哮喘综合征(热毒袭肺综合征)西医诊断：急性呼吸窘迫综合征；严重肺炎。57，分析，诊断思维1)确定急性呼吸窘迫综合征的诊断，并阐明急性呼吸窘迫综合征的病因。2)中医：哮喘综合征(热毒袭肺综合征)，气促，张口抬肩，鼻刺激，高热多饮，面唇发绀，舌红，苔黄腻，脉数。因此，中医诊断为“哮喘综合征”。综合分析，四诊相结合，属热毒袭肺证。58、治疗思路、西医治疗氧疗机械通气原发疾病、治疗液体管理、纠正酸碱平衡及水电解质紊乱、其他药物治疗：皮质类固醇及其他支持性治疗、注意支持循环功能、肾功能及肝功能、预防多器官功能障碍综合征、59、中医治疗、中医治疗