缺血性肾脏病 ppt课件

1、1、缺血性肾病(ischemic renal disease )、2、定义缺血性肾病、病因危险因素发病机制的病理临床表现诊断治疗、3、定义、IRD是指由肾动脉狭窄或闭塞50%引起的重症肾血流动力学的肾内动脉各级分支(包括小动脉) 的狭窄或闭塞(如胆固醇结晶)引起的肾脏病变.4，定义，肾血管闭塞引起的肾损害综合征的开始和主要机制是肾慢性供血不足常恶化，从纤维化到终末期肾病.5，病因，肾动脉狭窄即大动脉炎，纤维肌性营养不良(2040% )， atheroscleroticrenalarterialstenosis，良性小动脉性肾硬化症(benignarteriolarnephrosclerosis

2、 )。 恶性小动脉肾硬化症(malignantarteriolarnephrosclerosis )、6，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS )定义了粥样噬菌斑突入肾动脉腔引起的肾动脉狭窄，近年来， 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是发达国家老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一，在透析组约占12 $ %的有冠状动脉疾病患者中，30%存在ARAS，其中一半患者(15% )的狭窄度超过50%，那些老年患者、 对存在恶性高血压和动脉粥样硬化性周围血管疾病的患者，有发病率(prevalence )主要有：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭病史、周围血管病变的胆固醇栓塞危险因素：高血压、动脉粥样硬化性血管

3、疾病、肾功能衰竭、先天性心脏病、糖尿病等，干预诊疗技术、8、发病机制、持续性、非致死性低血流灌注、低灌注、血管球旁器、肾素系、出球小动脉收缩作用更强，维持有效球内压和GFR，狭窄则使血流阻力增加正常的2倍，球内压和GFR增加出球小动脉收缩、肾小管周围毛细血管缺血、狭窄、梗阻破坏肾小管肾小管萎缩或扩张与间质纤维化、10、病理、肾小管：小管上皮细胞球脱落、凋亡或巢性坏死。 血管球萎缩，局部间质炎症反应，血管球硬化，“无血管球血管球”肾血管形成：肾小动脉中层增厚和玻璃样变化，弓状动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞(胆固醇东鳞西爪，局部梗死)血管球：继血管球和肾血管病变，血管球硬化，肾皮质瘢痕形成，11，

4、ARAS病变特征， 单侧70%双侧30%至短狭窄48%肾动脉干狭窄49%、12、临床表现、ARAS多并发周围血管疾病，糖尿病、高脂血症多见于老年人，平均年龄610一部分为恶高25%，充血性心力衰竭和肺水肿74%有蛋白尿，蛋白尿不超过1g/d、14、临床表现提示缺血性肾病的临床线索高血压发生年龄： 50岁或30岁高血压程度严重或难以控制高血压患者合并有级以上视网膜病变3种或3种以上的全量抗高血压药物无法控制高血压患者反复发生肺水肿高血压迅速恶化6个月内恶性高血压在先稳定的高血压后出现肾功能恶化或肾功能衰竭. 15、临床表现、 缺血性肾病的临床线索高血压合并氮质血症老年人或高血压患者难以说明的氮质

5、血症全身性动脉粥样硬化患者最近发生的无法说明的氮质血症腹部或腋部血管噪声无创性影像学检查无法说明的双肾不对称(一肾长径9 cm或双肾长径差1.5cm )在提示单侧或双侧肾血流的临床上主要检查方法主要有影像学检查和肾功能检查。 诊断肾动脉狭窄的金标准仍为肾动脉造影。17、检查方法、(1)卡托普利肾图； (2)肾脏多普勒医学超声(3)螺旋CT血管造影(4)磁核共振血管造影(5)肾动脉造影(6)血浆肾素活性的测定(7)肾活检等均可适宜应用。18、卡托普利肾图，检查前3天停止服用利尿剂，停止ACEI/AT接纳体阻断剂5个周期：停止博通3天，停止他汀类药物5天，停止代文/科素亚5天DTPA (锝99-二

6、乙烯三胺五乙酸)普通肾图在卡托普利1h后重复肾图检查ARAS是肾脏血流灌注和GFR降低易感性90%、专一性86%双侧ARAS、严重肾动脉狭窄及进行性动脉粥样硬化和(或)肾功能衰竭(SCr 221 )影响其易感性和专一性的限制因素，19，原因是缺血肾脏之和的肾动态现象可表现狭窄侧肾脏显影延迟，排泄缓慢、降低、20、21、卡托普利肾图、卡托普利肾动态图像诊断时的敏感度和特异度分别为57%-92%和44%-90%，可提供部分肾功能信息，预测血管重建治疗的效果，但严重肾动脉狭窄和肾功能严重损伤患者的诊断精度均降低，对云同步昂贵肾脏多普勒医学超声可通过形态学和血流动力学指标(即阻力指数、肾动脉收缩期最大

7、流速、腹主动脉收缩期最大流速与其比)诊断的优点：简单无创可重复造影剂无需停止降压药. 诊断标准近端标准：肾动脉收缩期峰流速180cm/s (100cm/s ) 收缩肾动脉与主动脉内径之比3.5，狭窄超过直径的60%远端标准：加速时间延长，同侧阻力指数正常0.45，24， 螺旋CT血管造影可以揭示肾内血流灌注和肾脏局部的功能缺陷：多数造影剂呈现肾毒性不适用于肾功能故障的患者SCr265.2的黑色造影剂的时相造影剂侄子移动的时相变化是肾动脉血流钆的鳃合剂从肾脏排出，但没有肾毒性， 26、肾动脉造影、金标准有创造性检查，为可能引起造影剂肾病和胆固醇栓塞的手术和干预治疗作必要准备，不进行常规筛选的数字

8、减影肾动脉造影：可得到高极限分辨率图像，造影剂接触剂量减少. 肾动脉造影可评价肾动脉狭窄的适应证1有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏损害综合征的临床表现2，至少包括以下1条： (1)非侵袭性血管造影占肾动脉狭窄的50% (2)非侵袭性血管造影显示血流动态意义的肾动脉狭窄(3) 无创性血管造影技术上不一盏茶，诊断质量可疑，或无无创性血管造影设备(4)高血压发病年龄30岁(5)诊断肾动脉纤维肌性发育不良是肾动脉狭窄的原因(6)年龄60岁的患者最近发生高血压(7) 药物特罗尔高血压过程中肾脏体积减少或肾功能恶化，尤其是使用或使用，28，检测方法高危人群指： (1)的严重高血压(舒张压120 mm H

9、g )，且伴有强化疗法无效或进行性肾功能衰竭，尤其是吸烟者或有梗阻性动脉疾病者(2)进展迅速或恶性高血压(或级视网膜病变)。 (3)高血压伴有最近发生的无法解释的血肌酸酐上升或ACEI应用引起的可逆性血肌酸酐上升。 (4)对中重度高血压与双侧肾脏大小不一致的高危人群可进行无创性检查方法或直接肾血管造影检查，29，检查方法选择，中危险组指： (1)的严重高血压(舒张压120 mm Hg )。 (2)常规治疗无效的高血压。 (3)未满20岁或50岁以上的患者出现了突然地持续中重度高血压。 (4)高血压伴可疑腹部血管杂音。 (5)中度高血压(舒张压105 mm Hg )伴梗阻性血管疾病或不明原因血肌

10、酸酐逐渐上升或吸烟者。 (6)中重度高血压(特别是吸烟者或最近发生的高血压)采用ACEI使血压下降到正常者。 对于中危群，一般选择非侵入性检查方法。 无肾功能故障者可进行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影，有明显肾病者可进行磁核共振血管造影或彩色多普勒超声波检测，提示肾动脉狭窄时需要血管造影.30、检查方法选择，低危人群：只有临界、轻度或中度高血压，没有临床线索者需随访观察。、31、32、治疗、肾血管介入治疗外科手术治疗用药治疗、33、肾血管介入治疗、经皮腔内肾动脉成形术(PTRA )、经皮腔内肾动脉成形术加心脏支架(PTRAS )、-2血管紧张素转化酶阻化剂(ACEI )相关性急性肾功能衰竭亦见

11、。 应用者3需继续反复发作的肺水肿或充血性心力衰竭4重度难治性高血压，35，肾血管介入治疗，5双侧肾动脉病变或孤立肾。 6单侧ARAS和GRF10ml/min 7双侧ARAS GFR75%，36，有肾血管介入治疗，血管重建治疗肾动脉狭窄侧肾长径0. 8， 37，不推荐肾血管介入治疗， PTRA在入口性ARAS的技术失败率为PTRAS 11%-23%并发症发生率23%严重并发症4%血肿，永久肾功能低下，修补性外科手术，肾梗死，胆固醇栓塞，38，肾血管介入治疗效果，高血压Ramsey对10个中心的691个患者、39、肾血管介入治疗效果、肾功能介入治疗最好在肾功能损害前进行SCr 1.5mg/dl时