泌尿系统疾病

1、第四章泌尿科疾病1肾脏疾病总论(a)肾脏疾病的症状1.急性肾炎综合征表现出突出的血尿、蛋白尿、排尿、高血压、肾功能下降，必须进行血尿。严重的尿液、高血压、肾功能衰退者可能会伴随充血性心力衰竭、水肿、钠维持和酸碱平衡障碍、中枢神经系统等症状。上述症状持续4 8周以上，如果病情继续恶化，可能会成为急性肾小球肾炎。2.肾联合症状主要表现为水肿、大量蛋白尿( 3.5G/D)、低蛋白血症(30G/L)水肿和高脂血症等。大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断所必需的。3.高血压可以看到隐藏的存在，还会发生头痛、视力模糊、痉挛、心力衰竭等急性症状。肾脏疾病有两大类引起高血压的茄子。肾血管疾病引起的血压总是很高，经常演

2、变成急性高血压。主要是因为狭窄的肾动脉分泌了过多的列宁。肾脏的实际血压大部分是由双侧肾小球、肾小管病变、慢性肾炎等引起的。4.无症状尿液异常表现为持续蛋白尿和/或血尿。没有高血压、水肿或氮血症。此后高血压出现，肾功能也逐渐衰退，最终出现了慢性肾衰竭。5.慢性肾功能衰竭在相当长的时间内肾小球滤过率降低，表现为贫血、血尿、血肌素、血尿氮、血磷上升、血钙减少、双肾体积减少等。各种肾脏疾病持续发展的共同结果。6.尿频-排尿不便综合征有尿频、尿急、腰痛等尿路刺激综合征，可能伴有脓尿、菌尿等。(b)肾脏疾病检查1.尿液分析(1)蛋白尿是指，每天尿液蛋白质持续超过150毫克的蛋白质(Pro)尿液。一般可分为

3、以下五个茄子类别：1)肾小球性蛋白尿大部分是由肾小球滤过膜的损伤引起的。在原尿中，蛋白质超过肾小管重吸收功能，以分子量小的白蛋白为主。2)肾脏小惯性蛋白尿小管疾病，蛋白质重吸收障碍。3)溢出性蛋白尿血中异常蛋白增多，肾小球滤过不能全部被肾小管吸收。多发性骨髓瘤，血管内溶血性疾病等。4)分泌性蛋白尿主要是尿液中牙齿排泄增加。肾小管可以看到被炎症或药物刺激。5)组织蛋白尿是组织破坏后释放的。生理学家可以看出，维持一体卫星(直立性)蛋白尿：直立或脊柱全凸位置时会出现更多的机会。功能性蛋白尿：包括运动、发烧、过冷、过热、交感神经兴奋等引起的蛋白尿。(2)血尿尿液分析残渣中每高倍视野有3个以上的红细胞是

4、显微镜下的血尿。正常人的尿液残渣数在12小时内排出的红细胞必须低于50万韩元。尿液的外观在肉汤样本血液样本中有血米块牙齿，被称为肉眼血尿。血尿的原因如下。1)系统性疾病：血液病(如白血病)、感染性疾病(如流行性出血热)、心血管疾病(如充血性心力衰竭)、结缔组织病(如系统性红斑狼疮)、药物(如2)尿路相邻器官疾病：急性阑尾炎，急性或慢性盆腔炎，结肠或直肠憩室炎，恶性肿瘤及其他疾病侵犯或刺激尿道时。3)肾及尿路疾病：肾炎、肾基底膜病、肾炎、多囊肾、肾下垂、尿路结石、结核病、肿瘤、血管病变等。(3)管状尿正常的尿中偶尔能看到透明管，超过5000个12h尿渣计数管，镜检查会出现大量管状尿或其他类型的管

5、状尿。要采集早晨的标本进行检查。细胞管或更多的颗粒管同时出现蛋白尿，临床意义重大。白细胞管是活动性肾炎的特征，红细胞常见于急性肾小球肾炎的急性活动期，上皮细胞管主要见于肾病综合征。肾衰竭时在集合管中形成的宽而短的管状，称为肾衰管。(要记住各种管状体的临床意义)(4)白细胞尿一般在尿沉渣检查中，白细胞超过5个/高背景视野异常或新鲜尿WBC数1h超过40万人，12h超过100万人。各种泌尿器官炎症均可出现，并可能受到附近组织的影响。2.肾功能测定在肾脏疾病后期经常发生肾功能检查异常。(1)去除率测定、内生肌清洁率测定反映了肾小球滤过率功能。(2)肾血流测量临床上经常应用氨马约酸法。(3)其他辅助检

6、查尿培养、尿平板、静脉和/或逆行肾造影、膀胱镜检查等。(c)肾脏疾病的诊断和预防原则肾脏疾病除了要诊断病因外，还要比较准确地反映病理诊断、功能诊断、疾病的性质和程度。症状的严重性不一定与肾功能损害程度一致。2原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病可用于林爽和病理分类。A.原发性肾小球疾病的林爽分类1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)2.急性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)3.隐匿性伏信炎(latent glomerulone pheritis)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulone pheri

7、tis)5.肾病综合征(nephrotic syndrome)b原发性肾小球疾病的病理分类1.轻微病变性肾小球肾炎(minor glomerular abnormalities)2.局部节段性病变(focal segmental lesions)扩散肾小球肾炎(diffuse glomerulone phritis)(1)膜性肾病(2)增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎；毛细血管内增殖性肾小球肾炎；系膜毛细血管肾小球肾炎；致密沉积物肾小球肾炎；新月肾小球肾炎。(3)硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎简称急性肾炎是以急性肾炎综合症为主要临床表现的疾病组。以急性发病、血尿、蛋白尿、水

8、肿、高血压为特征，可伴有一过性氮血症，在链球菌感染后多见。(a)病因病机互吸感染在扁桃体炎、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后很常见。细胞质或分泌蛋白的部分成分是主要的发病抗原，引起免疫反应后，可通过循环免疫复合物引起疾病。肾小球内的免疫复合物引起补体激活，中性细胞及单核细胞浸润，引起肾脏疾病。病理类型是毛细管内增殖性肾炎。(b)林爽症状儿童多发生，男性多于女性。总有一至三周的潜伏期。1.尿流大便总是有肾小球原性血尿。肉眼血尿往往是疾病的第一症状，可能伴有轻度、中度蛋白尿，一些患者可能表现出肾病综合征范围内的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期白细胞和上皮细胞略有增加，可能有颗粒管和红细胞管状，甚至

9、WBC管。2.水肿80%以上有水肿，典型表现为早晨眼睑肿胀，或下肢轻微凹肿，少数严重者会波及全身。大量Pr尿引起肾病综合征时会发生腹水。如何鉴别心源性水肿？)，以获取详细信息3.高血压短暂性轻，中度高血压，利尿后血压逐渐恢复正常。严重的高血压，甚至高血压脑病都可能出现。肾功能异常发病初期，肾小球滤过率降低，钠水维持降低了尿液量，少数患者甚至尿得更少(400ML/D)。肾小球功能受到短暂性损伤，表现为轻度氮血症。尿量增加1 2周以上，肾小球功能在利尿后几天逐渐恢复正常。只有极少数患者可能出现急性肾衰竭，与急进型肾炎很相似。免疫学检查异常发病初期血清C3及总补体减少，8周内恢复正常(特殊变化，考生

10、应牢记)，患者血清航海球菌溶血素“O”的效价可能提高，部分患者疾病早期循环免疫复合物和血清冷球蛋白可能呈阳性。(c)诊断和鉴别诊断链球菌感染后L 2周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压、甚至牛尿、氮血症等急性肾炎综合征，并发血清C3减少，在发病8周内完全恢复正常，逐渐减少，可以在临床上诊断为急性肾炎。必要的话，可以明确诊断肾脏活检。与以下疾病鉴别1.患有急性肾炎综合征的肾小球疾病(1)其他病原体感染后急性肾炎在多种病毒感染极期或感染后3 5天内常见，病毒感染后急性肾炎大部分林爽表现都很轻，血清补体减少，水肿和高血压不足，肾功能一般正常，林爽过程受自行限制。(2)肠系膜毛细血管性肾小球肾炎常伴肾综合

11、征，病变没有持续自残的倾向。50% 70%的患者持续低补体血症，即血清C3牙齿持续降低，8周内不能恢复。(3)系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病)部分患者有可能出现急性肾炎综合征的前体感染，患者血清C3正常，病情没有自残倾向。IgA肾病患者潜伏期短，感染后几小时至几天内发生肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。2.激进性肾小球肾炎也称为新月体肾炎，其特点是早期排尿、无尿、肾功能急剧恶化。重症急性肾炎在急性肾衰竭者难以与牙齿病鉴别时，应及时进行肾脏活检，明确诊断。3.系统性疾病肾侵犯、系统性红斑狼疮肾炎及过敏紫癜肾炎等可能表现出急性肾炎综合征，但伴随其他系统侵犯的典型林爽表现和实验室检

12、查。(d)治疗治疗以休息和对症治疗为主。少数急性肾功能衰竭者应透析，渡边杏使用激素和细胞毒剂。1.一般治疗急性期应卧床休息，肉眼血尿消失，水肿消退，活动量逐步增加，直到血压恢复正常。急性期应低盐(每天3g以下)食用。氮血症应以限制蛋白质摄取，富含必需氨基酸的优质动物蛋白为主。显然，尿少的急性肾衰竭者应限制液体流入量。2.治疗感染的病灶反复发作的慢性扁桃体炎，如果病情稳定，尿蛋白“”，尿残渣RBC不到10个/高倍视野糖。要考虑扁桃体摘除，手术前，手术后两周要注射青霉素。3.症状治疗包括预防利尿膨胀、血压下降和心脑并发症。利尿后高血压控制仍不满意时，可以添加降压剂。经常使用硫脲类利尿剂，必要时添加

13、利尿剂，必要时加入钙通道阻断剂，调节血压。4.透析治疗发生急性肾衰竭，有透析迹象的时候，要及时进行透析治疗，一般不需要长期维持透析。5.中医药治疗二、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是临床上急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化，早期出现小尿性急性肾衰竭的特点，病理是以新月体肾小球肾炎表现的一系列疾病。(a)病因病机I型也称为抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，通过结合抗肾小球基底膜抗体和肾小球基底膜抗原激活补体引起疾病。II型也称为免疫复合体，体内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体引起疾病。牙齿类型的患者经常有前兆的历史。型是免疫复合物，肾微血管炎(原发性小血管炎肾脏损伤)，肾脏可能与首发，甚至

14、是唯一的侵犯器官或其他系统损伤并存。原发性小血管炎患者血清抗中性细胞细胞质抗体总是阳性。(b)病理学本病的病理类型是毛细管外证肾炎。肾小囊内早期形成细胞新月体，晚期形成纤维新月体。(c)林爽症状：中国的激进肾炎在第二类中更常见。可能有呼吸机前体感染(在II型多见)牙齿，多病，病情迅速发展。临床上表现为急性肾炎综合症，进行性排尿或无尿，肾功能在几周内发生性恶化，发展为尿毒症。通常伴有中等贫血。II型患者往往伴有肾脏综合症，II型患者可以表现出不明原因的发烧、无力、关节痛、咯血等系统性血管炎。如果是型微血管炎，则引起血清抗中性细胞细胞质抗体(ANCA)阳性。(d)诊断和鉴别诊断急性肾炎综合征的肾功

15、能急剧恶化，经病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查，除系统疾病外，诊断可以成立。1.引起小尿性急性肾功能衰竭的非肾病(1)急性肾小管坏死往往具有明确的肾缺血(如休克、严重脱水)、肾毒性药物或肾小管堵塞(如异形输血)等诱因，并没有以临床上肾小管损伤为主的急性肾炎综合症。(2)急性过敏间质性肾炎总是依靠确定的药剂师和药物过敏反应(发烧、皮疹、关节痛)、血和尿嗜酸细胞增多等必要时肾脏活检来确诊。(3)梗阻性肾病是肾后性急性肾功能衰竭，患者突发或紧急时会发生无尿，但没有急性肾炎综合征，B超声、膀胱镜检查或逆行造影确认尿路梗阻的存在。引起急性肾炎综合征的其他肾小球疾病(1)继发性急进性肾炎肺

16、出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮肾炎、过敏紫癜都可能引起新月体肾小球肾炎(2)原发性肾小球病应通过肾脏活检帮助诊断，如严重毛细管内增殖性肾炎及重症系膜毛细血管性肾炎。(e)治疗1.强化疗法(1)强化血浆置换疗法牙齿治疗法适用于各型急性肾炎，但主要适用于I型。由于Goodpasture综合征和原发性血管炎引起的急性肾炎(III型)，危及生命的肺出血作用比较积极、快，应优先考虑。(2)甲襞尼龙冲击和环磷酰胺治疗主要适用于II，II型，对I型无效，应注意感染、钠保留等并发症。2.替代治疗是泛急性肾衰竭已经到了透析指令，要及时透析。对强化治疗没有效果的晚期病例或肾功能不能逆转的人，取决于维持器官透析。肾

17、脏移植应在病情停止6个月至1年后进行，型患者血液中抗气膜抗体应负旋。三、慢性肾小球肾炎慢性肾炎是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿的基本临床表现，发病方式不同，病情延迟，病变进展缓慢，肾功能衰退程度不同，最终发展为慢性肾衰竭的肾小球疾病组。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害为基础。(a)病因病机开始因素大部分是免疫介导的炎症，引起病态慢性化的机制除了免疫因素外，免疫比炎症因素也起着重要作用。病理类型多种多样，但可转化为硬化性肾小球肾炎，临床上进入尿毒症。(b)林爽症状发病以听众年为主。早期患者可能有乏力、疲劳、腰痛、罗差异。水肿可以有无，但一般不严重，无体腔积液很多。实验室检查大部分是轻尿异常，尿蛋白总是1 3G/D，尿渣镜检查红细胞可增加为肾小球原性血尿，可见管状。血压可能正常或略有上升。肾脏功能正常或受到轻微损伤，几年或几十年后肾功能逐渐恶化，部分患者血压(尤其是松弛压力)持续性提高到中等以上，可见眼底出血、三血，甚至乳头水肿。部分患者因感染、疲劳而急性发作，或使用新毒性药物后病情急剧恶化。(c)诊断和鉴别诊断无尿检查异常(蛋白尿、血尿、血尿)、水肿、