肾上腺肿瘤护理教学查房.ppt

1、吴，蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科，2014年9月，肾上腺腺瘤的围手术期护理：肾上腺腺瘤是我科常见肿瘤之一。手术是重要的治疗手段，护理质量与患者术后康复密切相关。良好、细致、个性化的专科护理能促进患者术后恢复，预防术后并发症。今天，吴老师结合具体患者，对肾上腺腺瘤围手术期护理的相关内容进行了护理查房。请积极思考，踊跃发言。病例：患者陈印，男，28岁，抱怨六个月前她出现全身进行性肥胖，身体有多条紫色线条，无明显诱因，尤其是脸部和躯干，大腿和腰部有长紫色线条，经常在无明显疲劳后出汗。他去了当地医院接受治疗，在那里他接受了彩色多普勒超声和左肾上腺肿瘤的CT检查。测得的血压偏高，高达160/100毫克

2、。现在病人来我们医院进行诊断和治疗。门诊病人可以看到圆月脸、向心肥胖以及大腿和腰部的紫色长线。初步计划治疗“左肾上腺肿瘤和原发性醛固酮增多症”。内分泌试验：皮质醇-16:560.00mol/L后，于9月16日在全身麻醉下进行腹腔镜肾上腺切除术。肾上腺是体内重要的内分泌器官。由于其与肾脏的密切关系，它在传统上是一种泌尿系统疾病。人体的肾上腺，一个在左边，一个在右边，位于腹膜后，下外侧靠近两侧肾脏的上内侧。乍一看，肾上腺的形状和大小看起来像成年人略微弯曲的末节手指，它的头、身体和尾巴也像从根部到指尖的末节手指。然而，如果仔细分辨，右侧肾上腺是三角形的，左侧肾上腺是半月形的。前者横跨右肾上极的内侧，

3、而后者悬挂在左肾上极的内侧。其长度、宽度和厚度分别为4.0厘米、6.0厘米和2.0厘米、3.0厘米。正常肾上腺重量约为4.05克。虽然肾上腺本身体积很小，但它生长的肿瘤大小差异很大。通常称为小肿瘤，直径小于3厘米，最小的小于1厘米，最大的可达10-30厘米。肿瘤的形状可以像豆子、桃子、苹果、哈密瓜、枕头等。肾上腺，肾上腺的生理功能，人们对此领域投入了极大的兴趣和精力。生物化学和药理学的研究取得了很大进展。我们知道不仅肾上腺素，而且去甲肾上腺素和多巴胺都可以从肾上腺髓质中获得。它的副作用比肾上腺素小，而且它提高血压和拯救生命的效果通常更好。更重要的是，在肾上腺皮质功能方面，通过近半个世纪的研究，

4、已知有40多种皮质类固醇(化学名称是类固醇激素或类固醇)由肾上腺皮质产生和分泌。多达70多个物种。皮质类固醇大致可分为三类，归纳如下：(1)调节糖和蛋白质代谢的皮质类固醇以皮质醇为代表，临床上常用皮质醇。这种激素促进氨基酸脱氨基成糖，即促进糖异生和维持血糖浓度。缺乏这种激素容易导致低血糖。当这种激素过量时，糖异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄，导致紫线、肌肉无力和骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质的代谢有影响。糖皮质激素与胰岛素、生长素和肾上腺髓质素一起调节机体的新陈代谢和能量供应，使机体内的生理活动相互协调和平衡。2调节盐和水代谢的激素盐皮质

5、类固醇以醛固酮为代表，临床应用为醋酸去氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯，排出钾和磷。如果没有这种激素，血浆中钠的浓度会降低，从而失去水分，使血淋巴浓缩盐皮质激素的产生和分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节，其次是血钾和促肾上腺皮质激素。3性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素，如氢化可的松、雄烯二酮和微量睾酮，这些激素在成年人的婚姻和生育生活中不起重要作用。然而，对于男孩和女孩来说，它可以促进他们最早的第二性征，如腋毛和阴毛，以及下丘脑-垂体性腺轴的成熟，从而使他们在青春期健康发育。肾上腺皮质也分泌少量雌激素，这通常没有实际意义。然而，在肾上腺肿瘤患者中，其含量的增加可导致男性患者的阳痿和不孕

6、以及女性患者的月经失调。这些皮质类固醇受人体内下丘脑-垂体-肾上腺轴和神经体液反馈系统的功能调节。在平时，它们的分泌随着昼夜时间的不同而有节奏地变化，所以人体内激素的血液含量也随着时间而变化。例如，皮质醇含量在早上89点最高，在半夜24点左右最低。这样，人体的新陈代谢、生长发育和生理活动就可以正常、有序、顺利地维持；在突发情况下，即当一个人的身体和精神突然受到某种强烈的刺激或打击时，如遇到重大困难，被困在重围中，勇敢地突围，顽强地竞争击倒对手，难以生产，接受大手术和出血等。后来，连自己也常常困惑：你怎么能在那个关键时刻急中生智，怎么能有那非凡的毅力，怎么能有这么大的生命？事实上，这也是由于肾上

7、腺皮质激素的分泌，这也是压力固定的特征。实验表明，在大手术和大出血期间，皮质醇水平会上升几倍甚至十倍以上。同时，通过负反馈的调节机制，促进垂体促肾上腺皮质激素的释放，增强人体的应激能力和超常能力。一旦肿瘤发生在肾上腺的某个部位，相应部位的激素就会过度分泌，这就称为功能性肾上腺肿瘤，引起一系列与激素过度分泌有关的临床症状。皮质醇增多症：由人体内皮质醇增多引起的一系列病理生理变化和临床表现为皮质醇或皮质醇增多症，以前称为库欣综合征。1病因(1)由于肾上腺肿瘤(腺瘤或癌症)的存在，皮质醇的自发分泌过多；大约25%的病例。(2)由于垂体腺瘤的存在或下丘脑乃至中枢神经系统的紊乱，垂体分泌过多的促肾上腺皮

8、质激素，使双侧肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质类固醇。(3)由于内分泌系统以外的器官分泌的促肾上腺皮质激素(异位促肾上腺皮质激素综合征)增加，如小细胞肺癌、类癌(肺、胃肠道)、胸腺瘤、胰腺肿瘤、甲状腺髓样癌、神经节瘤、黑色素瘤和前列腺癌。(4)医源性皮质类固醇的增加。由于长期使用糖皮质激素，停药后类似症状逐渐消失。常见的功能性肾上腺肿瘤，2症状这种疾病主要是女性。从1980年到1998年底，中国医学科学院肿瘤医院共收治48例，其中女性30例，男性18例，年龄1274岁。大多数病人都很肥胖，但他们的四肢并不肥胖。所谓的“向心肥胖”。光头，圆脸，即所谓的“满月脸”是暗红色的，有疤痕，脖子和肩膀后面有

9、脂肪，如“水牛背”，皮肤薄而多毛，腋窝、小腹和大腿两侧有紫色痕迹，大多数病人血压高，抱怨全身疲劳、腰背痛和腿痛。女性患者有典型症状，如沉默寡言、闭经或月经失调、骨质疏松等。诊断一般来说并不难，只要你有这方面的常识，提高你的警惕性，记住上面提到的一些症状和体征，你一眼就能看出来，因为她(他)的许多症状都是表面的。根据这一线索，抽血和留尿进行内分泌激素检测，并可通过b超、CT和MBI进行诊断。因为这种情况很少发生，即使是普通的医务人员除了常规的血液和尿液检查外，还应对皮质醇患者进行血浆皮质醇、24小时尿游离皮质醇、24小时尿17-羟基皮质类固醇和24小时尿毒症17-酮类固醇的检查。如果早晨8: 0

10、0的血浆皮质醇超过138微摩尔/升或10克/分升，则可诊断为皮质醇增多症。取血前一天晚上11: 00口服1毫克地塞米松，以抑制下丘脑、垂体和肾上腺的功能。此外，可以测量血液的促肾上腺皮质激素值，该值在肾上腺肿瘤患者中被抑制在正常值以下。正常值为20100克/分升。由其他原因引起的皮质醇增多症患者的促肾上腺皮质激素的增加不受抑制。此外，肾上腺肿瘤的大小、性质及其与周围结构的关系应通过b超、计算机断层扫描或磁共振成像，以及头颅鞍的x光正面和侧面片、鞍的x光正面和侧面片、鞍的断层和三维片和计算机断层扫描进行检查，并应使用磁共振成像来诊断垂体腺瘤或微腺瘤的存在。4.治疗主要针对病因。肾上腺肿瘤患者应尽

11、最大努力切除肿瘤，尤其是良性肿瘤，且疗效肯定。对于恶性肿瘤，通过肿瘤切除缓解症状，随后进行其他辅助治疗以提高生活质量和延长生存期。姑息性治疗，如放疗、化疗和免疫治疗，应给予一般情况太差而不能胜任外科治疗或有广泛转移的病人。经鼻切除鞍区垂体瘤对垂体瘤患者是有效的。异位促肾上腺皮质激素综合征原发肿瘤切除后，促肾上腺皮质激素可逐渐消退，不能控制的可通过肾上腺素抑制剂、氨基催眠能量或直接作用于下丘脑和垂体的药物如赛庚啶和溴隐亭来控制。醛固酮增多症和醛固酮增多症可分为原发性和继发性。原发性醛固酮增多症是一种罕见的疾病，由肾上腺皮质腺瘤和增生中醛固酮的高分泌引起。继发性醛固酮增多症是由各种肾上腺外疾病引起

12、的醛固酮分泌过多，包括不同程度水肿的肾病综合征、肝硬化腹水、心力衰竭和高血压。这篇文章描述了原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症是由于人体内醛固酮分泌增加而抑制肾素分泌的综合征。临床上以高血压和低钾血症为特征。1954年，孔首次报道一例分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤被治愈，故该病被命名为康氏综合征。引起这种疾病的肾上腺大多是小的良性腺瘤，位于肾上腺的最外层。肾上腺癌很少见，约占低肾素醛固酮增多症的1%。国际上甚至没有50个病例的报道。目前，国际上估计原发性醛固酮增多症在高血压中分别占0.65%和2%。1.症状(1)高血压是该病最重要或最早的症状，主要由血浆容量和钠离子增加引起。血压上升到中度或轻

13、度严重水平。恶性高血压可发生于儿童，最高压力为34.5/20.5千帕。一般抗高血压药物无效。血压正常也有原醛固酮增多症，其机制尚不清楚。高血压和高钠血症常引起头晕、头痛、疲劳、视力模糊、心烦、口渴等症状。(2)低钾血症引起的肌无力和肌肉瘫痪使患者感到四肢头重脚轻，特别是下肢，严重者出现周期性瘫痪。低钾血症导致心律失常、脑缺氧综合征以及由肾功能障碍引起的多尿和夜尿。当影响胰腺时，空腹血糖升高。(3)水电解质失衡导致碱中毒，最终导致钙镁离子流失、右侧肢体麻木、肢体疼痛和痉挛等。诊断(1)患有高血压的儿童或青少年应考虑到这种疾病的可能性进行检查。(2)如果成人高血压患者服用抗高血压药物效果不明显，且

14、伴有低钾血症或周期性下肢四肢瘫痪者，应考虑进一步检查。(3)实验室测定血浆钾、钠浓度和24h尿钾排泄量。低钾血症是自发性的或容易引发的，或低钾血症同时存在，因此应高度警惕站立位血浆肾素活性低于2.46 mol/h，站立位血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性之比为20。醛固酮抑制试验呈阴性。醛固酮增多症的醛固酮分泌是自主的。这可以排除原发性高血压和继发性醛固酮增多症。糖皮质激素的分泌和排泄是最正常的。口服氯化钠抑制试验：血浆醛固酮水平高于554 mmol/L，尿醛固酮值高于38.8nmol/24h，尿钠输出超过200mol/24，可诊断为醛固酮增多症。根据实验室检查结果，糖皮质激素分泌正常、高钠饮食不能

15、抑制醛固酮分泌、伴有自发性低钾血症和尿钾排泄增加的高血压患者，可诊断为醛固酮增多症。(4)醛固酮增多症的影像学诊断除肾上腺腺瘤和腺癌外，肾上腺皮质增生占很大比例。前者主要通过手术治疗，而后者必须通过药物治疗。这两种方法是不同的，这三种方法需要通过b超、CT和MRI来鉴别。因为引起醛固酮增多症的腺瘤可能非常小，所以间隔0.5厘米的CT扫描可以避免遗漏肿瘤。当鉴别困难时，可采用肾上腺同位素碘化胆固醇闪烁显像和地塞米松抑制试验，即在患者体内注射131I6碘甲基19去甲胆固醇后，皮质腺瘤吸收的放射性标记物比正常多，皮质增生占正常量，而皮质癌不显示。准确率可达70%。3.肾上腺肿瘤主要通过手术治疗。对于

16、较小的腺瘤，通常采用剜除术，在肿瘤周围0.5厘米的距离处与正常组织一起摘除。因为多倍体在靠近肿瘤的肾上腺组织中是异常的，它可以导致肿瘤复发。术后血钾和醛固酮恢复正常，症状消失。腺癌病例文献认为预后不良。药物治疗：安体舒通(120毫克，每天3次)和氯普胺(5毫克，每天3次)微粒可单独使用或联合使用，使血钾和血压恢复正常。或使用抗高血压药物，如心痛定联合抗舒通。常见的护理问题：1。焦虑和恐惧：与对肿瘤和手术的恐惧有关；2.感染风险：与手术切口和引流管有关。3.缺乏相关知识：与高血压和口服抗高血压药物有关。4.潜在的并发症：肾上腺危象和皮下气肿。围手术期护理。术前护理1)充分的术前准备是保证手术安全

17、和术后康复的必要条件。肾上腺嗜铬细胞瘤患者应在术前接受详细的x光和超声检查。肾上腺CT和MRI能清楚显示肿瘤的大小，即使肿瘤小于1cm。如果病情需要，可以进行肾上腺血管造影术以了解血管侵犯。血管造影前应做碘过敏试验和解释。2)心理护理：肾上腺嗜铬细胞瘤患者交感神经兴奋性增强，出现心悸、胸闷、头痛、出汗等症状。容易焦虑、紧张和恐惧。此外，手术风险大，术前准备时间长，增加了患者的心理负担。因此，有些病人对手术有疑虑。对此，我们从关心和鼓励入手，耐心地与患者就病情、手术的必要性、非手术治疗的效果、医院技术设备的力量、术后的恢复过程和预后进行交谈，以增强患者对手术治疗的信心。3)控制血压：该病的主要特

18、点是肿瘤组织分泌大量儿茶酚胺类物质，如去甲肾上腺素和肾上腺素，使患者的外周血管长时间收缩，增加外周阻力，降低有效循环血容量，从而引起高血压、心率加快等症状。术前，常规药物用于降低血压，控制血压和心率，常用受体阻滞剂，如苄胺和酚妥拉明；受体阻滞剂、普萘洛尔等。在应用抗高血压药物时注意预防直立性低血压。因此，护理人员应熟悉4)扩张：为克服长期刺激儿茶酚胺类物质引起的动脉血管收缩，我科采用术前扩张血容量的方法，以防止术中肿瘤切除和血管扩张引起的严重低血容量性休克。通常从手术前3-5天开始，每天给予复方林格氏液、低葡萄糖、同型血或血浆代用品以扩大血容量，要求血细胞比容低于45%。2。术后护理1)根据全身麻醉后的一般护理，密切观察生命体征、动态心电图监测和吸氧情况。