普通外科外科新理念：损伤控制性手术

1、损伤康特罗尔外科手术Damage control surgery(DCS )、损伤康特罗尔手术Damage control operation(DCO )或DCO是近年来出现在创伤外科领域的极为实用的外科原则，本课程的内容是在抢救严重创伤患者时， 改变在先早期复杂完整手术策略进行分期手术的方法首先要快速、简单的操作维持患者的大姨妈反应历程，特罗尔伤情进一步恶化，使严重创伤患者获得复苏的时间和机会，然后再进行完全、合理的手术或分期手术。 即3阶段原则： 1初期简化手术2后立即进行ICU复苏3，最后进行确定性手术，DCS？ 处理致命损伤，处理非致命损伤，Damage control surgery

2、放弃了以成活率为中心追求手术成功率的传统手术治疗模式，核心是，与通常的手术不同，一般的急诊手术欧美和日本等国家已经把严重的创伤救治原则，DCS的起源DCS使DCS发展DCS深化起源可追溯到20世纪前期，在第二次世界大战至越南战争期间，由于受战争环境的影响，可能会暂时产生大量伤员，加上条件的限制，分级急救和同期手术的概念在战伤救治中发展为一盏茶，成为创伤救治的标准方案、雏形、DCS的起源。 当时，Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后的填塞止血和早期停腹手术的方法，但该技术一直是肝损伤的主要治疗措施，1955年以后，随着外科技术的进步，文献对术后组织坏死、感染及再

3、出血等并发症进行了填塞和“填塞”。 以肝叶切除止血为代表的大量难度、复杂、费时的手术被应用于多发伤的救治中，特别是上世纪5070年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高，创伤期确定性治疗的概念暂时流行，患者的生命体征趋于稳定或稳定时，对多个部位的创伤进行云同步或前后确定性手术治疗或者复杂难度高的手术不能取得良好的疗效，相反复杂风险高的手术，长时间的麻醉会使患者内环境的紊乱更加恶化，引起患者术后MOF等严重的并发症是患者死亡的主要原因，被发现应该虎躯一震。 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术逐渐得到认可，在某些严重适应症患者中取得了很好的效果，Feliciano等于1981年

4、使用该技术治疗10例严重肝损伤大出血患者，成活率达到90%，1983年Stone等于31例严重创伤合并凝血障碍患者的救治经验他们发现，在创伤早期实施简单的手术控制损伤，可以挽救原本认为无法挽救的危重病人。 由于严重创伤患者早期手术期间常发生危及生命的体温不升高、代谢性酸中毒和凝血障碍，如果不用简单有效的方法结束手术纠正上述异常，患者围手术期内死亡率将超过90，提出了“损伤康特罗尔外科(damage control surgery，DCS )”理念， DCS报告了Rotondo等和Brenneman等分别应用DCS治疗严重多发伤患者的成功经验，美国宾夕法尼亚高等院校创伤治疗组制定了腹部贯通伤病员

5、的“损伤控制特罗尔”。 持续积极的ICU复苏和再确定性手术，这是文献中“损伤康特罗尔手术”的首次报道，1993年、DCS发展、DCS理论初步形成，1997年，Rotondo等人回顾了过去20年里采用“损伤康特罗尔”原则治疗肝损伤的文献。 合并肝外伤综合征患者死亡率增加60%，并发症发生率增加43%，总死亡率为52%，并发症发生率为40%，这些个危重病人成活率为0，故尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率很高，其原则仍逐渐得到承认，阿富汗斯坦共和国Gawande于2004年在新英格兰医学杂志描述了损伤控制性手术在战伤中的实际应用。 理论深化，一名伤员在汽车爆炸攻击中，双下肢、腹部、右手、面

6、部有严重损伤，在战地医院进行初步处理，切除损伤严重的下肢，破坏肠管外置造口，包扎其佝偻伤，继续在德意志美军医院进行复苏治疗，空运回美国。 伤后36h，伤员抵达美国Walter Reed总医院，随后进行分期手术治疗，最终伤员左面部破损，右手丧失，腹部手术重建肠道连续性，一只下肢在膝上切断，另一只下肢髋关节释放，障碍甚重，但他生存。 这是应用“特罗尔损伤性手术”理念的成果。 DCS是对严重创伤患者进行分阶段修复的外科策略，其目的是避免严重创伤患者的大姨妈潜在能力消耗，避免“死亡三联征(体温不升，酸中毒和凝血障碍)”the deadly triad of hypothermia、acidosis、a

7、ndcoague 随着越来越多学者的临床实践和研究，使DCS理论不断成熟和完善，理解“损伤控制特罗尔”有两个意义，特罗尔、发展核电站损伤引起的严重后果出血和污染，特罗尔手术本身造成的损伤，保全伤员的生命，为后续治疗创造条件，1死亡三联征(the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy )，严重多发伤对全身各系统功能造成严重损害，尤其对生命支持系统造成严重威胁。患者送急救时，其生理机能几乎用尽，存在严重的环境障碍，多表现为“死亡三联征”(the deadly triad of hypothermia，acidosis，and c

8、oagulopathy )， 大量出血是严重损伤后机体病理大姨妈变化的基础，而Kashuk等提出“血性恶性循环”的概念，正确认识严重损伤后机体病理大姨妈变化是理解损伤控制性手术的基础。 (1)体温不升(低温)，失血、大量液体复苏、体腔暴露可明显降低热丧失增加和发热功能故障严重创伤患者中心温度；(1)体温不升(低温)，低体温可减少心律不齐心输出量，增加外周血管阻力，减少血色素氧分离曲线左移氧释放； 血液凝固活性通路的抑制结果是，Burch等人定量监测创伤后剖腹手术中患者的体温丧失，即使对静脉输液、麻醉吸入瓦斯气体及空气对流毯等进行加温，由于患者剖腹手术中的每小时体温丧失量至少为4.6，因此他们迅

9、速中止剖腹手术的主要作用是限制热丧失Jurkouich等报道，患者中心温度从34下降到32以下，死亡率从40增加到100，(2)凝血机制紊乱，低体温引起凝血酶催化剂、血小板量的减少与功能故障，凝血因子、合成可减少纤溶系统的活性化，纤维蛋白原降解产物(FDP )大量增加。 大量液体复苏引起的血液稀释进一步加剧了凝血障碍。 (3)代谢性酸中毒、持续低灌注状态下细胞球能量代谢由好氧代谢转变为缺氧代谢，体内乳酸堆积升压药物及低温心功能不全进一步加重酸中毒，引起酸中毒，损害凝血功能。 严重损伤后大量出血和广泛组织间渗出会使全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债务”，细胞球代谢会从氧状态转移到无氧状

10、态，产生大量酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。 这种“细胞球通讯端口不足(cell hypoxia )”与“细胞球氧结合不良(cell dysoxia )”不同，后者表示腺粒体处于富氧状态，但是细胞球水平的微循环氧分流不足，而且没有一盏茶氧来维持氧代谢。 目前，一般采用乳酸清除率作为复苏成功的指标，据Abramson的资料显示，患者24小时内可以清除血乳酸的话，成活率可达到100，而48小时内可以清除的成活率只有14个，在过去5年中，最多13个研究在超过600例损伤患者中，乳酸清除率是极其有价值的血乳酸清除率作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标，根据、研究，失血性休克患者，三者相互因果、低温

11、、代谢性酸中毒、凝血障碍、恶性循环、长时间严重损伤患者自身的创伤修复能力， 腹腔间隙综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS )也是严重创伤的并发症，发生率为25100。 腹腔或腹膜后严重出血或感染、器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起的大量渗出、胃肠严重扩张、复苏时的大量输液、腹腔充填及张力状态下的腹闭都是危险因素。 腹内压超过25cmH2O时，会因下腔静脉压迫、回心血量减少、心输出量降低、周围血管阻力增加、静脉回流受阻而导致心、肾、脑等重要器官供血障碍。 如果限制横隔膜运动，则会引起呼吸障碍胃肠粘膜损伤，菌群倒座。 以上变化进一步引起循环、呼吸、

12、泌尿、消化和神经中枢功能故障，导致RDS和MOF的发生。外科压电石英对这种患者大姨妈潜在能力枯竭状态的严重性缺乏一盏茶认识，如果进行定期手术，患者残存的大姨妈潜在能力“雪上雪花膏”即使不发生术中死亡，最终导致患者在术后急性呼吸窘迫综合征和MOF下死亡， 严重多发伤患者有无急救成功与手术解剖关系无关，通过依赖于严重环境的简单有效的外科操作控制致命的活动性大出血和腹腔污染，避免发生严重的腹腔感染，并通过ICU复苏终止死亡三特征的恶性循环，恢复患者的创伤压力，提高再手术的耐受力，DCS理念多发伤结合全身和局部逻辑思维的一盏茶表现，许多多发伤都可以期确定性手术治愈，只有少数患者的大姨妈潜在能力接近或达

13、到界限，才能用损伤控制特罗尔手术ICU的复苏、计划性的再手术模式处理。 适应症的确定需要手术医生尽快判断患者的损伤和大姨妈状况，事前判断，直到患者的大姨妈枯竭时才实施，因此正确且熟练地掌握损伤联合特罗尔性手术适应症是该技术应用成功的关键。 (1)多发伤、损伤严重度评估(ISS)35 (2)血流动力学极为不稳定，如果出现具有三连征的一二项，云同步存在以下情况之一，则应考虑实施损伤控制性手术。 躯干高能钝性伤(4)躯干多发性渗透伤(5)合并多脏器损伤的重度腹部血管损伤(6)严重战伤(7)多体腔出血(8)多发伤较多，均严重，难以决定优先处理顺序(9)胰十二指肠的严重损伤(10 )肝损伤合并肝后段下腔

14、静脉或肝静脉干破裂严重腹部创伤合并脑损伤(12 )骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折(13 )腹腔内脏器水肿严重不能封闭腹腔(14 )伤情严重，手术时间估计为90分钟(15 )苏醒输液量12000ml和/或输血量5000ml。 类似指标还可以列举几个，重要的是手术医生要从总体观点、时势、决断，直至致死三连征全部出现，已无力，损伤联合特罗尔手术可分为三个阶段：抢救性手术ICU的恢复修订版再手术三个方面出血(control haemme ) 的特罗尔是填充/扎扎/侧壁修补/血管腔外气球压迫/血管栓塞/暂时腔内转流等简单有效的方法可以特罗尔污染(Prevention contatmination )的

15、快速修补/残端的置管引流等是进一步的损伤和快速关腹(avoid furre ) 为避免使用毛巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，强调有效、快速和简单，强调救生手术，复温(包括电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔清洗在内的ICU复苏(堵塞/全面探查/解剖重建)，修订性再手术， 其中掌握急诊手术的时间和修订版再手术的时间节点是损伤联合特罗尔策略成功的关键，第一次急诊手术后2448h是实施第二次(修订版)手术的最佳时间节点，伤员情况仍与人的意愿相反，但太晚2次手术之间和确定性手术后，要严密观察，警惕腹腔间隔综合征的出现，并用抗微生物剂预防感染。 以腹部多器官损伤或伴腹部严重损伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为三个阶段，初步复苏和云同步止血及污染控制手术，强调了快速、简单、有效控制出血的方法：扎扎(如肾下腔静脉、髂静脉、门静脉)、侧壁修补、 纱布填充(