支气管哮喘-成都中医药大学

1、支气管哮喘、支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸细胞肥大细胞球反应为主的气道变态反应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 表达是某种程度上的可逆性气道阻塞症状。 临床表现为反复发作性伴喘鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。 长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建，导致气道肥厚和狭窄，形成梗阻性肺气肿。 病因和发病机制历来认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因此治疗的主旨是解除支气管痉挛。 目前认为，递质引起的气道黏膜水肿、炎性细胞球浸润、腺体分泌细胞增加引起的管腔阻塞也是哮喘发作的重要反应历程。 另一方面，具有平滑肌痉挛、过敏体质的人接触抗原后，通过b细

2、胞球生成浆细胞lgE，后者附着于肥大细胞。 再次接触抗原时，肥大细胞释放出组织胺、嗜酸细胞趋化因子(ECF )等，使平滑肌立即痉挛，这是一种快速哮喘反应。 二、气道阻塞，少数患者接触抗原数小时至数十小时后开始发生哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道变态反应性炎症(AAI )的结果。 此时，支气管壁内有大量炎性细胞球(宏命令噬菌体、嗜酸细胞、中性白血球等)，释放出白三烯(LTS )、前列腺素(PGS )、血栓素(TX )及血小板激活因子(PAF )等多种炎性递质的病理、肺泡高度膨胀，剖检时打开胸腔肺也不萎缩。 切开后，发现许多气管分支至终末支气管内填充有大量橡皮状栓塞。 组织学上可见支气管平滑肌肥

3、厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜浮肿、上皮脱落、基底膜显着增厚，支气管可见嗜酸细胞、中性白血球和淋巴细胞浸润。 临床表现根据过敏反应的有无和发病年龄，临床上可分为外源性哮喘和内源性哮喘。 外源性哮喘往往在童年期、青少年时发病，家族变态反应史多，属类型抗变态反应。 内因性哮喘已知的过敏源多，成年人发病，没有明显的季节性，过敏史少，可能是由体内感染灶引起的。 临床表现为，任何哮喘，轻症均可逐渐自我缓解，缓解期无症状或异常体特征。 发作时，出现伴有喘鸣音的呼气性呼吸困难，每一分钟呼吸常28次以上，脉搏110次以上。 重症发作有时会持续1、2天，被称为重症哮喘。 临床表现为，重症患者呼吸肌极度劳累，呈腹

4、部呼吸(不符点呼吸)，出现奇脉。 患者不能活动，一口气说不出话来，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏更快，血压下降，大汗淋湿，严重脱水，意识焦躁模糊，需要正确处理。 实验室及其他检查，一、血常规检查二、痰液检查三、呼吸功能检测四、血气分析五、胸部x线检查六、特异性致敏原补体试验七、皮肤敏感试验一、血常规检查、发作时嗜酸细胞可能增高。 合并感染时，白细胞总数增高，分类中性粒细胞的比例增高。 二、痰液检查，涂片显微镜下可见多嗜酸粒细胞、尖棱晶体(Charcort-Leyden晶体)、黏液栓(Curschmann螺旋体)和透明哮喘珠(Laennec珠)。 三、呼吸功能检测中哮喘发作时呼气流速的所有指标均明显

5、下降： 1秒强呼气量、1秒强呼气量占强肺活量的比值，最大呼气中期流速、呼气流速峰值减少。 缓解期可以逐渐恢复。 有效的支气管扩张剂可以使上述指标好转。 有时肺活量减少，残气容积增加。 四、血气分析、哮喘发作时如有缺氧，PaO2降低，过度通气，PaCO2降低，pH上升，表示呼吸性碱中毒。像重症哮喘一样，气道闭塞恶化，存积CO2，使PaCO2上升，显示呼吸性酸中毒。 缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 五、胸部x线检查：早期哮喘发作时双肺透射亮度增加，呈过度膨胀状态的缓解期无明显异常。 合并呼吸机感染，可见肺肌增加和炎性浸润阴影。 六、特异性致敏原的补体试验，可以通过放射性致敏原吸附试验测定专一性lg

6、E，也可以测定血液和呼吸机分泌细胞中的lgE、lgA、lgM等免疫球蛋白。 七、皮肤敏感试验，将哮喘缓解期可疑致敏原用于皮肤齿轮离合器或皮内试验。 应注意高度敏感的患者可能会诱发哮喘和全身反应，引起过敏性休克。 要仔细观察，立即采取相应的措施。 既有诊断、反复发作的哮喘史，除发作时有带喘鸣音的呼气性呼吸困难、可自行缓解或支气管痉挛剂缓解等特征、典型的急性发作症状和体征、引起哮喘及呼吸困难等疾病外。 鉴别诊断，一、心因性哮喘二、哮喘型慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润性病灶、一、心因性哮喘、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征多。 咳嗽，常咳大头针泡痰，双肺

7、可闻及广泛水泡音及喘鸣音，左心界扩大，心率加快，心尖部可闻及奔马律。 x线胸片示心脏增大，肺淤血症暂时给予氨茶碱缓解症状后难以进一步检查，拒绝使用肾上腺激素和吗啡。 二、喘鸣型慢性支气管炎，以中老年多见，有慢性咳嗽史，喘鸣多年存在。 有肺气肿征象，双肺可清楚听到水泡音。 三、支气管肺癌、中央型肺癌伴有支气管狭窄或感染时，可闻及喘鸣或哮喘样呼吸困难，肺部闻及喘鸣音。 肺癌呼吸困难和喘鸣症状进行性加重，无明显诱因出现咳嗽有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部放射照相、CT或MRI检查或支气管纤维镜检查常可明确诊断。 四、变态反应性肺浸润性病灶、原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药剂、职业粉尘等，接触史多，症状

8、轻，患者发热良好，胸部x线多见多发性，可发生从此往后他薄斑片浸润影，自消失或复发。 肺组织活检也有助于鉴别。 并发症、发作时可合并气胸、纵隔气肿、肺不张的长期反复发作和感染可合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。 防治、防治原则：消除病因，特罗尔急性发作，加强治疗，改善肺功能，防止复发，提高患者生活质量。 一、消除病因二、特罗尔急性发作三、排痰四、促进重度哮喘处理五、缓解期治疗一、消除病因，应避免或消除引起哮喘发作的致敏原和其他非特异性刺激，消除各种诱发因素。 二、特罗尔急性发作，哮喘发作时兼顾痉挛、抗炎、清除气道黏液栓，维持呼吸道开通，防止继发感染. (一

9、)拟肾上腺激素药(二)茶碱(黄嘌呤)类药(三)抗胆碱激动剂(四)钙拮抗剂(五)肾上腺糖皮质激素(简称荷尔蒙激素) (六)栀子酸二纳金属钍副作用严重，主张与皮质荷尔蒙激素类并用。麻黄碱、肾上腺激素、异丙基肾上腺激素等对1和2接纳体有多种效果(目前由2接纳体兴奋剂代替)的常用2接纳体兴奋剂，其沙丁胺醇为每次2-4mg，每天3次或气溶胶传播、雾化溶液和干松剂吸入，每次0.1-0.2mg，每天23次(二)茶碱(黄嘌呤)类药物以往被认为具有抑制磷酸二脂肪酶(PDE )从而减少cAMP水解作用的作用。 茶碱有抗炎作用，能稳定抑制肥大细胞、嗜酸细胞、中性白血球和宏命令噬菌体，拮抗腺嘌呤核苷引起的支气管痉挛，

10、刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞球释放儿茶酚胺，增加健康或疲劳的乙酸对低刺激的收缩力。 茶碱(黄嘌呤)类药物，临床上常用的是在20-40ml葡萄糖的静脉中加入0.25g缓慢注射，过早或浓度过大会引起严重的心律不齐，也会被领便当。 (3)抗胆碱能药物，常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙基吉卜赛人等，有利于减少生物活性物质的释放，有利于平滑肌松弛。 本药片剂和雾化剂均有效。 副作用有口渴、痰粘稠不易咳嗽、尿潴留和瞳孔扩大等。 (四)口服或吸入钙拮抗剂、地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶能阻止钙元素进入肥大细胞，缓解支气管收缩。 (五)肾上腺皮质激素(简称荷尔蒙激素)、荷尔蒙激素治疗哮喘作用

11、多，是目前最有效的药物，但长期使用副作用多，因此滥用使不得。 荷尔蒙激素能预防抑制炎症反应，降低气道反应性。 能够抑制磷酸脂肪酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成。 抑制组织胺酸脱羧酶催化剂，抑制减少组织胺形成的接纳体和增加PGE接纳体数量的弹性蛋白和减少胶原酶分泌细胞的支气管腺体中的酸性粘多糖的合成。 荷尔蒙激素、琥珀酸氢可的松、地塞米松、泼尼松、氯甲基松。 (6)具有稳定肥大细胞球膜，其脱粒与阻止其释放介质的色甘酸二钠金属钍(7)酮基托芬能够抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性白血球等组织胺和缓慢反应物的释放，对抗组织胺、乙酰甲基胆碱、速激肽肽、5HT、PAF等缓慢反应物的痉挛作用，降

12、低气道高反应性，受体二、特罗尔急性发作，哮喘发作时兼顾痉挛、抗炎、清除气道黏液栓，维持呼吸道开通，防止继发感染. (一)拟肾上腺激素药(二)茶碱(黄嘌呤)类药(三)抗胆碱能药(四)钙拮抗剂(五)肾上腺糖皮质激素(简称荷尔蒙激素) (六)栀子酸二纳金属钍(七)酮噻吩(一)祛痰剂(二)吸气雾(三)机械排痰(四)积极感染(二)吸入气雾、湿化气道、稀释痰液、排痰。 可选择元素溴既新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g、或5碳酸水素纳金属钍等雾化吸入。 (三)机械排痰，气雾潮湿后，护理人员注意翻身，排痰，可以根据需要帮助导管吸痰。 (4)积极特罗尔感染，感染诱发哮喘，哮喘也继发感染。 治疗哮喘缓解不了的

13、人，多选择抗生素，根据药物易感性或经验选择药物。 三、促进排痰，痰液堵塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，增加炎症介质，一头地进程使气道痉挛。(一)祛痰剂(二)吸气雾(三)机械排痰(四)积极特罗尔感染，处理四、重度哮喘，(一)补液(二)糖皮质激素(三)静脉注射或静脉滴注(四)。 (二)糖皮质激素、适量荷尔蒙激素是缓解支气管哮喘严重发作的有势力措施。 一般静脉滴注琥珀酸氢可的松，每天使用300-600mg。 (三)静脉注射氨茶碱或静脉滴注，如患者8-12h内未使用茶碱类药物，则氨茶碱0.25g，生理盐溶液40ml静脉缓慢注射，15分钟以上结束。 1-2h后仍不缓解，每小时静脉滴注0.75mg/kg的

14、氨茶碱或进行血浆茶碱浓度监测，血药浓度可调节至10-20mg/L。 每天的总量在1.5g以下。 (四)使用其他解痉剂、2接纳体兴奋剂雾化吸入或H1受体拮抗剂(如异丙嗪)或抗胆碱能药(如山莨菪碱)。 (5)抗生素、患者多伴呼吸道感染，应选择抗生素。 (6)可以纠正酸中毒、缺氧、入液量少等原因并发代谢性酸中毒。 可静脉滴注或静脉注射5碳酸水素纳金属钍，常用量可按以下公式预测： 所需要的碳酸水素纳米金属钍毫升数为正常BE(mmol/L )一测定BE(mmol/L )体重(kg)0.4式中正常BE一般为3mmol/L。 (7)氧疗一般给鼻导管吸氧，如有严重氧亏损，给口罩或鼻罩供氧，给PaO260mmHg。 如果仍然不能改善严重的氧亏损，可以用压力支撑机械通气。 适应证为全身状况进行性恶化、意识变化、意识不清、PaO27.89kPa(60mmHg )、PaCO26.67kPa(50mmHg )。 (8)注意纠正电解质紊乱，部分患者反复使用2兴奋剂和大量出汗会出现低钾元素低纳金属钍，不利于呼吸肌发挥正常功能，需要及时补充。 四、严重哮喘的处理、(一)补液(二)糖皮质激素(三)静脉注射或静脉滴注(四)其他解痉剂(五)抗生素(六)纠正酸中毒(七)氧疗(八) (一)脱敏化作用疗法(二)药