16神经系统主要疾病的临床用药.ppt

1、第十六章神经系统疾病临床用药，第一节重症肌无力，本病是由神经肌肉接头信息传导障碍引起的慢性疾病，是一种自身免疫性疾病，体内发生ACh受体抗体，侵犯突触后膜的ACh受体，使受体数量大量减少，由此引起传导障碍，横纹肌收缩无力。 NMJ正常生理信号转导，运动单位：一个运动神经元及其支配的所有肌纤维NJM :突触前膜，突触间隙，突触后膜NJM信号转导：电冲动，突触前膜钙离子内流囊肿释放Ach分散在突触后膜上，终板电位(EPP) AP横管无肌肉分布特征，对胆碱酯酶药物反应良好，体检：感觉正常，反射保留，轻度肌萎缩或不明，晨轻黄昏，休息后活动减轻后加重，眼外肌(40首先疲劳，90最终疲劳)，颜面肌和口咽肌

2、(80 )。 在年轻患者中，病程是老年人不能切除胸腺的。 药物治疗可采用免疫抑制剂对原因治疗及抗胆碱酯酶类药物进行对症治疗。 治疗一、抗胆碱酯酶类药物，作用：本类药物能抑制胆碱酯酶，增强内源性ACh的作用，显示ACh的m样和n样作用增强。 我经常对肌肉直接感到兴奋。 因此，能够改善应用后肌力作用的主要靶部位在横纹肌的神经肌接头和胃肠道。 心血管和对眼睛的作用很弱。 不良反应：胆碱能症：是重症肌无力患者的重要死因。 m样副作用有腹痛、拉肚子、唾液发汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。 抗AchE药物过量，突触后膜持续去极化，胆碱能危险图像鉴别诊断：观察m样作用的大小。 分析肌无力的发生与用药时间的关系。

3、进行苯酚氯化铵试验(2mg )。以酚氯化铵(滕喜龙) 10mg静脉注射1分钟后可见，禁忌证：被机械性肠梗阻、泌尿管阻塞患者禁止。 谨慎用于心律失常、心率下降、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫、甲状腺功能亢进症患者。 不宜与去极化型肌肉松弛剂、环丙烷、氟烷基并用。 常用药物：有短效溴新斯的明和长溴吡啶斯的明。 所用原则因人而异，每日36次不同，希望少量逐渐增加，改善乏力症状，同时不产生明显副作用。 二、免疫抑制剂，常用于肾上腺皮质激素为中重度患者。 主要对象是对拟胆碱药治疗效果差、病情尚有进展者或合并胸腺病患者的术前准备，或术后加强治疗者。 正常的少量开始逐渐增加变得安全。 环磷酰胺和噻唑嘌呤为

4、正常用量，在糖皮质激素激素类治疗效果不满意时并用。 使用时要特别注意观察血象和肝、肾功能，发现骨髓抑制或肝肾毒性时要立刻停止。 三、血浆交换疗法，特别用于顽固性病例。 通常，每次2000-3000ml，隔日1次，3-4次为1个疗程。 多数是有效的，但疗效不能持续。 四、禁止用药，可抑制或阻断神经肌肉接缝处信息传递的药物，以及可抑制呼吸的药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素、奎宁和奎宁类抗心律失常药、吗啡、氯仿等地西泮(安定)等苯地西泮类药物对部分情绪不稳定或精神紧张的本病患者，有时有改善症状的效果。 但是，在有呼吸抑制和缺氧的情况下请不要使用。 第二节震颤麻痹是中枢神经系统锥体外系变性疾

5、病。 主要症状为震动(静止性)、肌张力强直和运动障碍，由于肌张力增强多呈特殊的面容、姿势和步态。 概述、分类：原发性震颤麻痹(帕金森病) 1817年帕金森病医生首先报告了该病。继发性震颤麻痹(帕金森病综合症)从去年开始，每年的岁月被定为“世界帕金森病日”。 今天是帕金森病的发现者英国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。 病因： DA神经元变性，DA不足，ACh相对兴奋。 NE神经元变性，NE不足。 组织胺和血清素失去平衡。 MAO-B可以氧化MPTP、DA等物质使其变成神经毒素。多巴胺动态平衡Ach () ()脑内DA受体Ach受体运动增加平衡破坏运动减少舞蹈病舞蹈麻痹模拟多巴胺类药物中枢抗胆碱药

6、，治疗：补充DA或兴奋DA受体，抑制或阻断Ach的作用。 补充NE的前体。 服用抗组胺药，补充5 -羟色胺的前体。 MAO-B抑制剂和维生素e等抗氧化药。 常用药物，多巴胺类药物单胺氧化酶b抑制药中枢抗胆碱药儿茶酚胺氧甲基转移酶(COMT )抑制剂，一、多巴胺类药物，作用： DA的前体，吸收后约1左右的剂量通过血脑屏障，在脑内将多巴脱羧酶转化为DA 其佝偻大部分在外周转化为DA，是引起副作用的主要原因。 (1)增加da前体物质左旋多巴，本品能改善80左右患者的症状，其中对肌肉强直和运动障碍疗效好，对肌震颤疗效差。 原发性者疗效较好，老年及脑炎后继发者疗效较差。 本品另一用途是改善肝昏迷的症状。

7、 副作用：胃肠反应：恶心、呕吐、厌食、拉肚子等。 心血管反应：体位性低血压等。 不随意的异常动作：磨牙、吐舌、点头、做奇怪的相和舞蹈一样的动作等。 交换现象：精神活动障碍。 其他：长期应用的有性活动增强，可能是DA使下丘脑垂体DA途径兴奋的结果。 偶尔可见痉挛，患癫痫的患者应特别注意。 引起扩瞳和眼压上升，青光眼患者可慎重使用或禁用。 用法和注意事项：要从少量开始，慢慢增量。 维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，与本品并用可以减少进入大脑的本品的量，在降低其疗效的同时，还可以增加外周DA引起的副作用。 因此，使用本产品时请禁用维生素B6。 多种抗抑郁药及其a型单胺氧化酶抑制剂(MAO-A1)不得与本

8、品并用。 利血平类药物可干扰神经末梢的DA摄取，多种抗精神病药物可阻断DA受体，降低本品的作用，应予以无效。 严重精神病患者、溃疡、癫痫及青光眼患者必须无效或慎重使用。 溴阴亭直接使DA受体兴奋。 改善运动不能与肌肉强直，对肌肉震颤疗效差。 左旋多巴或其复合制剂无效，本品常有效。 可与左旋多巴复合制剂并用。 消化道反应及开关现象少于左旋多巴，精神症状多。 从少量开始，慢慢加入量。 禁忌症和左旋多巴很像。 (二)使DA受体、金刚烷胺抗病毒药物兴奋。 促进DA的合成、释放、再摄取，也可使DA受体兴奋。 疗效不及左旋多巴，类似于抗胆碱药物。 效果快，2天后作用达到顶峰，5-12周后疗效减退。 与左旋

9、多巴制剂并用有协同作用。 常见副作用是下肢出现网状蓝斑和踝部浮肿。 二、单胺氧化酶b抑制剂、盐酸沙雷吉兰(商品名，多为异名，如炔丙基苯胺、细多剥)特异性b型单胺氧化酶抑制剂(MAO-BI )。 可以透过血脑屏障，减少脑中的DA分解，可以与左旋多巴制剂并用。 无特殊副作用，偶有头晕、焦虑、幻觉等。 开始给药量为早晨给药1次，5mg /次，每天给药量在10mg以下。 常用药物盐酸苯海索(安坦)盐酸丙环嗪(卡马林，开马君)、三、中枢抗胆碱药物，具有明显的改善肌强直和运动障碍的效果，对肌震颤影响小。 效果不如多巴胺类药物。 对于阻断DA受体的药物(例如抗精神病药)引起的震颤麻痹是有效的。 与左旋多巴制

10、剂并用有协同作用。与左旋多巴配合使用，能够提高其疗效，已发现两个产品的托卡普酮(tolcapone )东莨菪碱(entacapone，comtan )、四、COMT抑制剂、第三节癫(癎)、癫(癎)的发病率高(0.40.9.)。 异常放电的部位不同，临床表现也不同，各有运动、感觉和精神方面的病象，因此可以将癫痫发作分类。 除发作次数极稀少者外，癫痫患者应使用抗癫痫药控制其发作，避免发生病情加重和危险。 概括而言，一、癫痫治疗的总则是根据发作类型选择药物：发作类型不同的患者应该选择不同的抗癫痫药物。 药品使用方案的制定和执行：制定：以单品使用为优先，选择二次使用。 实行：疗程不能太短，停药应该逐渐

11、减少。 密切注意不良反应：检查项目：血尿正常，肝肾功能。 检查时间：每月检查血象，每季度检查生化。 Zarontin慎重对待孕妇的用药，二、常用药物苯妥英钠(phenytoinsodium，达兰汀，Dilantin )苯巴比妥(phenobarbital，Luminal )呋喃酮(呋喃酮) 作用和疗效：能抑制突触传导时强直后增强现象，阻止癫痫病灶异常放电向周围扩散。 膜稳定作用还可以增强脑内r氨基丁酸(GABA )的作用。 本品对全身性强直阵挛性发作(大发作)和简单的部分性发作疗效最好，对复杂的部分性发作(精神运动性发作)也有效，静脉注射可治疗癫痫持续状态，因此抗癫痫情况较广。 苯妥英钠，副作

12、用：神经系统反应血液系统反应：有抗叶酸作用，可引起全血细胞减少性和巨细胞性贫血，对叶酸制剂和维生素B12有效。 过敏反应和牙龈增生局部刺激、用法和注意事项：应由少量逐渐增加，应用时应多监测血药浓度。 本品的血药浓度易受药动学因素的影响，药物酶诱导剂可降低其疗效，药物酶抑制剂与其竞争血浆蛋白结合的药物可提高其血药浓度引起毒性反应。 在吴用其他药时要注意药的相互作用。 它能提高癫痫病灶周边细胞的兴奋阈值，阻止异常放电扩散，降低病灶细胞的兴奋性，抑制异常放电，增强中枢抑制性递质GABA的功能，减弱以谷氨酸为代表的兴奋性递质的释放，是广谱抗癫痫药。 对强直阵挛性发作(大发作)效果最好，对各种部分发作也

13、有效。 苯巴比妥(phenobarbital )可进入胎盘和乳汁，孕妇和哺乳妇女可慎重使用。 长期存在一定的依赖性，停止使用本产品或代替本产品使用其药物时，必须逐渐减量，以免诱发发作或癫痫持续状态。 施用酶诱导剂会影响一些吴用药物的血药浓度，需要注意。 在体内转化为苯巴比妥和苯乙丙二酰胺，三者均有抗癫痫作用。 抗癫痫光谱也很广，适用于其他抗癫痫药物难以控制的患者。 根据需要与苯妥英和卡马西平并用，提高治疗效果，但与苯巴比妥并用是没有意义的。 呋喃胺(呋喃胺)能降低神经细胞膜对Na和Ca2的渗透性，提高其兴奋阈值，抑制PTP，因此能抑制呋喃胺巢的异常放电，抑制其扩散。 可提高脑内GABA浓度，增

14、强其抑制作用，也与抗癫痫作用有关。 临床应用对复杂部分发作(精神运动型发作)疗效最好，是目前的首选药物。 卡马西平(carbamazepine )对失神发作和肌阵挛型发作具有良好的疗效。 对其他各型癫痫无效。 失神发作的优先药物。 严重的副作用少。 b杏仁、苯二氮类、本药为抗焦虑药，广泛用于镇静催眠和抗痉挛。地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药物，静注虽然可以迅速控制发作，但作用时间短，同时必须使用苯妥英钠。 副作用有困倦、头晕、乏力、胃肠障碍、共济失调。 此外，拉莫特定(lamotrigine )奥赛平(oxcarbazepine )佐尼沙胺(zonisamide )左旋西拉西拉(levetir

15、acetam )、第四节痛、各痛通常分为剧痛和钝痛两种。 在诊断不明确之前，不能擅自应用药物镇痛。 止痛药根据其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药2种。 概括地说，本类药物中含有阿片生物碱、其衍生物或人工合成品，它们可以与阿片受体结合起到镇痛作用。 特点是减轻疼痛；可以改善疼痛引起的情绪反应镇痛效果。 反复使用会引起药物依赖或中毒，必须严格控制使用。 一、强镇痛药吗啡(morphine )、作用和疗效：能缓解各种钝痛和锐痛，但意识和其他感觉不受影响。 容易滥用药物或中毒；抑制呼吸中枢。 是抢救心源性哮喘的重要措施。 但不应用于颅脑损伤、颅内压升高及昏迷及呼吸道痰液多，以防止呼吸深度抑制及窒

16、息等不良后果。 兴奋平滑肌。 胆道和泌尿器结石疼痛的时候，应该和阿托品类并用。 副作用般反应有恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制、缩瞳、便秘低血压、口干等。 耐性和依存性是重要的问题。 急性中毒时呼吸深度抑制、昏迷导致瞳孔因迷走神经兴奋而极端缩小，称为“三联症”，是吗啡中毒的特征。 用法和注意事项：在皮下注射痛原因未被确诊之前，擅自使用强止痛药，隐匿症状，以免及时妨碍确诊. 有中毒性，请严格控制使用。支气管哮喘、梗阻性肺病及肺心病患者禁止，以免病情恶化。 严重外伤出血时(尤其是战伤)常用止血和吗啡止痛，然后转送医院。 此时注射部位储存的吗啡可能会吸收血液，引起中毒，因此必须做好急救的准备。 镇痛作

17、用约为吗啡的1/10，作用时间仅为24h。 呼吸抑制及中毒性也小于吗啡。 心源性哮喘的救治效果也很好。 与单胺氧化酶抑制剂(如优降宁)并用容易引起毒性反应，不停止2周不适用本产品。 哌嗪、美沙酮、镇痛：类似吗啡，口服疗效好，作用维持时间长。 身体依赖生活慢是优点。 除了镇痛以外，还可以作为禁断症状使用。 戒毒：对吗啡、海洛因中毒者进行替代治疗。 皮下注射可局部刺激，形成硬结、疼痛，最好不进行皮下注射而进行肌肉注射。 二氢乙烯、镇痛：中国首例为老师生产的强镇痛药。 用于慢性顽固性疼痛及晚期癌疼痛的初步疗效明显，采用舌下含化或注射给药。 适用于哌嗪、吗啡等疗效差的慢性顽固性疼痛及晚期癌痛。 中毒：有很强的精神依赖性。 卫生部规定本产品不得用于戒毒治疗。 其他强镇痛药戊唑辛(pentazocine，镇痛新)中毒性小，属于非麻醉制品。 罗通定(rotundin，颅痛定)芬太尼(fentanyl )可因(codeine )，本类药物兼有解热、镇痛及抗炎作用。 镇痛机制主要抑制引起疼痛的前列腺素(PG )的合成。 镇痛作用不强，对创伤和内脏尖锐疼痛无效。 仅适用于轻