急性肺栓塞的规范化诊断与治疗

1、急性肺栓塞的规范化诊断与治疗中南大学湘雅医院 邓跃林肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关，75%血栓来源于下肢或盆腔

2、的深静脉系统。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。1肺栓塞的临床表现典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60% ,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日

3、后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽, 多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音，44%患者有心动过速（100/min），43%的患者有发热（37.8C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。

4、胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国

5、际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下。2.1对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。2.2对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。2.3 急性肺栓塞临床可能性评分（PTP）见表1。这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医生要对病人按表逐项进行评分，如果临床评分6.0肺栓塞临床可能性大；评分结果在2.0-6.0，考虑肺栓塞临床可能性为中度，有可

6、能，但也可能不是，需要临床医师进一步排查。在英国临床上首先按照PTP评分，对每一位可疑病人进行评分和排查，此方法简便易行，深受大家欢迎。3.2006年急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念（见图1）4.对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成 ,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域 ,释放纤维蛋白肽()和纤维蛋白肽() ,生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化因子的作用下 ,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白 ,生成多种交联的纤维蛋白降解产物 () ,其中包括D-dimer和其他的片段 (图 2)。血浆D-二聚

7、体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定creatine kinase MB CK-MB, myoglobin, troponin I, B-type natriuretic peptide BNP, D-dimer，来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。其

8、中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。5.X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像X线胸片可为诊断提供初步线索，X线胸片多有异常改变;但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定

9、。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价

10、值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis DVT)。常规肺动脉造影(pulmonary angiography) 是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被CT血管造影所取代。6.肺栓塞治疗原则

11、肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。6.1 对于血液动力学不稳定的病人 血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。6.1.1静脉溶栓疗法目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法作一介绍。Reteplase (r-PA, Retavase) 10 U 静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上。 Alteplase (rt-PA, Activ

12、ase) 100 mg 静脉滴注，持续时间在 2 h以上。 链激酶：30分钟给予250,000 U，随后100,000 U/H，持续24 h6.1.2抗凝治疗目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下：博璞青（肝素钙）4100 U 皮下注射 q12h。克赛 (依诺肝素) 4000 U 皮下注射 q12h。Dalteparin (达肝素钠 ) 200 IU/kg 皮下注射q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg皮下注射q d 每天同一时

13、间给药，连续6天，直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。在应用抗凝治疗期间，应监测APTT，维持APTT在正常值的1.5-2.5。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子肝素(low molecular heparinl , LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。 华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，国际上推荐的治疗时间是4-6周。应保持国际化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，华法林起始剂量5-15 mg/d PO q d 。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多，仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者，目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。下腔静脉