哮喘的诊断与治疗课件.ppt

1、哈尔滨医科大学第二医院支气管哮喘诊断与治疗。过敏是一种系统性疾病、特应性皮炎、荨麻疹、结膜炎、哮喘、过敏性鼻炎、食物过敏、过敏是一种系统性疾病，3。过敏性鼻炎，过敏性鼻炎和哮喘之间的流行病学联系。过敏性鼻炎与哮喘的发病率相似。过敏性鼻炎和哮喘之间的流行病学联系哮喘患者同时患有鼻炎，并且近80%的哮喘患者患有过敏性鼻炎。哮喘单独，过敏性鼻炎单独，过敏性鼻炎哮喘，5。哮喘的定义。哮喘是一种慢性呼吸道炎症疾病。慢性炎症后，呼吸道变得更具反应性。当暴露于各种风险因素时，气道被阻塞(可逆的)，气流被阻塞(由支气管收缩、粘液栓塞形成和炎症恶化引起)。嗜酸性粒细胞，抗原，哮喘炎症细胞浸润/粘膜水肿细胞增殖激

2、活，上皮损伤，基底膜增厚，气道高反应性支气管狭窄增生，炎症介质释放，症状/哮喘恶化，炎症细胞数量增加，上皮损伤，支气管痉挛，粘膜水肿，气道分泌增加，气道狭窄，气道高反应性，气道可逆性降低，症状和哮喘恶化。细胞增殖和细胞外基质增加，哮喘病理生理学，9，急性对慢性炎症，慢性炎症，结构改变，急性炎症，激素反应，哮喘炎症发展过程，哮喘治疗。英国：马丁杜尼茨，1998:1-22，10，危险因素，诱发因素，特应性性别，致病因素，室内过敏原，室内螨虫动物过敏原，蟑螂过敏原真菌，室外过敏原，花粉真菌，职业过敏原，诱发因素，呼吸道感染，婴儿食品，空气污染，室内污染，室外污染，被动吸烟，主动吸烟，11，导致喘息和

3、呼吸困难的因素，过敏原，呼吸道感染，强烈的味觉变化，运动和过度的天气变化，二氧化硫食品，添加剂，药物其多见于床、沙发和地毯及其活体、分泌物和死后的尸体。临床表现：婴儿哮喘多由呼吸道病毒感染引起，且发病缓慢； 大多数年龄较大的儿童在接触过敏源后发作，表现出急性过程。哮喘往往先有刺激性干咳，然后大量白痰可咯出，伴有呼气性呼吸困难和喘息，可引起烦躁或被迫坐，咳嗽和哮喘严重时可引起腹痛。临床表现，体格检查可显示胸闷、吸气、叩诊反应过度，听诊全肺有喘息声；在严重病例中，当呼吸困难加剧时，呼吸音会明显减弱，喘息声消失。间歇期可能没有症状或体征，有些病例在用力时仍能听到喘息声。临床表现：夜间哮喘严重，可自行

4、缓解或用平喘药缓解。如果哮喘是急性和严重的，在合理应用拟交感神经药后24小时内不能缓解，这称为哮喘现状。随着病情的恶化，儿童从呼吸严重困难的挣扎状态转变为虚弱、咳嗽无力、血压下降、发绀，甚至死于急性呼吸衰竭。临床表现为反复发病，可出现桶胸，常伴有营养障碍和生长发育落后。成年后，约50例症状和体征完全消失，部分患者出现轻度肺功能障碍，死亡率约为1。实验室检查，外周血：嗜酸性粒细胞增多。如果患者在接受肾上腺素治疗后采集血液样本，可能会出现白细胞虚假增加。x线检查：当肺过度膨胀时，透明度增加，肺纹理增加，支气管肺炎或肺不张复杂，可见沿支气管分布的斑片状阴影。实验室检查、肺功能检查：显示气流率和潮气量

5、减少，残余气量增加。血气分析显示，动脉血氧分压降低，疾病开始时血氧分压降低，病情严重时血氧分压升高，后期血氧分压降低。在间歇性发作期间，只有残余气量增加，而其他肺功能正常。检测峰值呼吸流量(PEF)及其日变化率是判断亚临床哮喘的良好指标。19、肺功能、成人FEV1 /FVC 75%和儿童85% PEFR(峰值呼气流速)，实验室检查和皮肤试验、疑似抗原皮肤试验有助于识别过敏原，且皮肤点刺试验结果可靠。婴儿哮喘诊断标准3岁以上儿童诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准22，婴儿哮喘诊断标准(1)，3岁，喘息3次。发作时，两肺在呼气阶段都闻到喘息声，呼气阶段延长。有特应性体质，如过敏性湿疹和过敏性鼻炎。父母

6、有过敏史，如哮喘。除了引起喘息的其他疾病。23，婴儿哮喘诊断标准(2)，哮喘可以用上述(1)、(2)和(5)项进行诊断。如果喘息出现两次，并且有第(2)和(5)款，则诊断为疑似哮喘或喘息性支气管炎。如果第(3)条和/或第(4)条都存在，可以考虑哮喘的治疗诊断。24，儿童哮喘诊断标准，年龄3岁，反复喘息(或可追溯到某些过敏原或刺激因子)；发作时，两肺主要在呼气期闻到喘息声，呼气期延长；支气管扩张剂疗效显著；除了引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病。25，对于那些怀疑患有哮喘且肺部没有喘息声的患者，他们可以进行以下任何一项支气管扩张试验：1 .吸入气雾剂或2受体激动剂溶液；2.皮下注射0.01毫升/公斤

7、0.1%肾上腺素，每次最大注射量不超过0.3毫升。在上述任何一项测试后15分钟，如果喘息明显减轻且肺部的喘息声明显减弱，或者如果一秒钟内用力呼气量增加15%且支气管扩张剂测试呈阳性，则可诊断为哮喘。27，咳嗽变异型哮喘(1)咳嗽变异型哮喘，儿童咳嗽，不论年龄，持续或复发一个月，经常发生在夜间和/或清晨，运动后加重，痰少，无感染的临床症状，或经长期抗生素治疗无效的气管扩张器治疗后可缓解(基本诊断条件)，28，咳嗽变异型哮喘(2)。气道反应性强，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断；哮喘除其他原因引起的慢性咳嗽外，根据临床表现可分为发作期(急性发作期和非急性发作期)和缓解期。缓解期是指治疗后或不治疗后

8、症状和体征消失，儿童肺功能恢复至FEV1或最大呼气流速(PEF)预测值的80%，持续4周以上。30，治疗前哮喘患者严重程度分类的诊断标准(无药物治疗)，31，哮喘的鉴别诊断(1)，毛细支气管炎，心源性哮喘，先天性喉喘息，先天性心脏病，32，哮喘的鉴别诊断(2)，咽后脓肿，支气管淋巴结病，胃食管反流气道周围的肿瘤，和喉白喉寄生虫感染，33 (1)发作期：症状快速缓解，抗炎和哮喘。(2)缓解期：长期控制症状、抗炎和降低气道高反应性。避免触发因素，自我保健。34、哮喘治疗的目的，尽可能控制和消除哮喘症状(包括夜间症状)；减少哮喘发作的次数，甚至不发作；肺功能正常或接近正常：能参加正常活动，包括体育锻

9、炼；2.激动剂的剂量最小，甚至不需要；所有药物的副作用被最小化甚至消除；防止不可逆气道阻塞的发展。，药物治疗2激动剂白三烯受体拮抗剂茶碱皮质类固醇(吸入和口服)其他，过敏性哮喘的治疗，免疫治疗的非特异性，全球哮喘倡议(Gina，2002年3月)，速效吸入2受体激动剂短效口服2受体激动剂全身性皮质类固醇短效茶碱，平喘(快速缓解药物)，吸入糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱口服激素，抗炎(长期预防药物)，哮喘药物治疗，37，哮喘治疗进展，1975 在吸入激素的基础上，AJR CCM 2000 Pauwels等人，NEJM 1997 Greening等人，Lancet 1994，支气管阻塞，

10、炎症，气道重塑，广泛使用短效2受体激动剂，害怕使用短效2受体激动剂，于1972年开始吸入激素治疗，38，根据其起效时间，维持时间和剂型，2种激动剂可分为4类：起效时间，作用时间，快速起效和短维持时间*吸入特布他林*吸入沙丁胺醇， 起效快，维持时间长*吸入福莫特罗，起效慢，维持时间短*口服特布他林*口服沙丁胺醇，起效慢，维持时间长*吸入沙美特罗*口服班布特罗，39。 吸入皮质类固醇是有效的，但并不完美，有些患者不能满足有效控制吸入依从性的技术要求。吸入皮质类固醇、，预期效果，副作用，效果，剂量，益处：缺点比，40。此外，可根据需要服用口服支气管扩张剂、吸入速效2激动剂或口服白三烯调节剂。轻度持续

11、(二级)吸入糖皮质激素100，400 g/d(可同时加入长效激动剂2)。另外，缓释茶碱或白三烯调节剂可根据情况口服或吸入色甘酸。42，(1)5岁以上儿童哮喘长期治疗计划，中等持续(三级)吸入糖皮质激素200400g/d吸入长效2激动剂；或吸入糖皮质激素400-600克/天；或吸入糖皮质激素200400g/d，根据需要口服下列药物之一：a .缓释茶碱；b .长效2激动剂；白三烯调节剂。严重连续(四级)吸入糖皮质激素400800g/d吸入长效2激动剂；或吸入布地奈德12毫克/天。此外，可根据情况口服以下一种或多种药物：a .缓释茶碱；b .白三烯调节剂；c .长效2激动剂；糖皮质激素。5岁以下儿童

12、哮喘的长期治疗需要使用隔离物。一些儿童需要在轻度间隔时间(一年级)吸入糖皮质激素100，200 g/d。此外，可根据需要服用口服支气管扩张剂、吸入速效2激动剂或口服白三烯调节剂。糖皮质激素轻度持续(二级)吸入100-400克/天。此外，缓释茶碱或白三烯调节剂可根据情况口服或吸入色甘酸。44，(2)长期治疗5岁以下儿童哮喘，中度连续(三级)吸入糖皮质激素400600克/次。此外，根据情况可口服下列药物之一：a .缓释茶碱；b .长效2激动剂；白三烯调节剂。吸入糖皮质激素600800克/天或吸入布地奈德0.51毫克，每天两次。此外，还可根据情况口服以下一种或多种药物：a .缓释茶碱；b .白三烯调

13、节剂；c .长效2激动剂；糖皮质激素。，中重度哮喘患者的治疗方案，双剂量吸入激素，如差控制：低剂量吸入激素(400g/天)，Barnes，Nice 2001，平滑肌功能障碍，气道炎症，炎性细胞浸润/活化的粘膜水肿细胞增殖，基底膜增厚的上皮损伤，支气管狭窄气道中高反应性增生性炎症介质的释放，症状/哮喘恶化，长效2-受体激动剂，激素，长效2-受体激动剂和激素之间的协同机制，激素和2-受体激动剂之间的相互作用，2-受体激动剂吸入方法因年龄而异。医务人员应训练和指导儿童正确掌握吸入技术，以确保疗效。49，吸入疗法在哮喘治疗中的地位当今，吸入疗法是各种哮喘和哮喘阶段的首选，无论是快速缓解还是长期控制，吸

14、入疗法都应是首选。50，吸入药物的药代动力学，Pedersen OByrne，1997，定量剂量，吸入剂量，肺利用率，全身利用率，首次代谢，吸入时，全身生物利用度是来自肺和胃肠道的剂量之和。51.吸入糖皮质激素的全身分布和排泄，布拉茨和普勒姆药理学(1999) 12，119-112，52，吸入器5岁，喷雾器，成人，带面罩的储雾罐，储雾罐，杜包，吸入器适合不同年龄，合理，可用，不可用，4-5岁，53。(2)目前儿童吸入疗法常用的装置和使用评价包括定量治疗54、定量手动气雾剂吸入器(MDI)，其中药物溶解或悬浮在驱动剂(氟利昂)中，并且定量吸入器配备有定量阀，使得每次打开驱动剂时可以准确地定量喷射的药物。优点：1 .体积小，携带方便；b可重复给药，可随时使用；不必定期消毒；55，B缺点：a .使用时需要很好的配合，操作技术难度大，不适合不能协调配合的婴幼儿(可使用储雾罐辅助装置解决)；