咯血的诊断与处理PPT课件

1、1、咯血的诊断和处理.2、咯血(hemoptysis )是指喉及喉以下呼吸道的哪一部位出血，经口腔咳嗽者，喉，定义.3、口腔和鼻咽部吐血，喉的鼻腔后部出血，特别是出血量多，容易与咯血混淆。 此时，由于血液经后鼻孔沿着软腭和咽后壁下行，患者咽有异物感，可行鼻咽镜检查确诊。 其次，还需要与吐血进行鉴别。5、吐血是指上消化道出血从口腔吐血，出血部位多见于食道、胃及十二指肠。 咯血和吐血可以根据病史、生命体征及其他检查方法来鉴别.6，咯血和吐血的鉴别要点.7，血管起源，肺部血液循环系统，肺动脉及其分支低压系统完成肺生理功能，出血机会多血液量少，支气管血管系统来源于主动脉、高压系统，支气管疾病， 心血管

2、病，其他.9，国内一组5488例患者的病因分布(1)恶性肿瘤： 44.6% (2)支气管，肺部炎症： 35.3% (3)肺结核： 5.8% 1支气管疾病：支气管扩张症，病因和发病机制.12，支气管肺癌，慢性支气管炎，支气管结石，支气管腺瘤，支气管粘膜非特异性溃疡等。13、损伤支气管黏膜病灶有毛细血管通透性增高的黏膜下血管破裂、发病机制.14、我国最常见的咯血原因：肺结核发病机制：少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破裂大量咯血：动静脉破裂、小肺脓肿、肺寄生虫病、肺真菌症、肺泡炎、肺铁血黄以肺出血肾炎综合征等多见.16、二尖瓣狭窄多见，其次先心病可引起肺动脉高压或原发性高血

3、压，包括肺栓塞、肺血管炎等。 发病机制： (1)肺淤血导致的肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，3心血管病：17，血小板减少性紫癜白血病再生障碍性贫血，4 .其他：血液病，某些急性传染病(流行性出血热)，风湿性疾病(结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮， Wegener肉芽肿、白塞病等)、气管或者支气管子宫内膜症等.18、【临床表现】、40岁以上有长期吸烟史(香烟20今天20年以上)的人，要高度注意支气管肺癌的可能性。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素贫血，有必要注意特发性铁血黄素沉着症的可能性。20，2 .咯血量，少量咯血量：每天咯血量在100ml以内等量咯血：每天

4、100500ml大量咯血：每天咯血量在500ml以上(或一次咯血量在300500ml )的大量咯血量主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。 支气管肺癌大咯血少，主要表现为痰带血，呈持续性或间断。 慢性支气管炎和支原体肺炎也有痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。21、3 .颜色和性状，胭脂：肺结核、支扩、支气管结核等锈色：肺炎球菌肺炎、肺虫病、肺泡出血砖红色凝胶样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭窄肺淤血血浆液性粉红色泡沫样：左心力衰竭肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞2 .胸痛是大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌3，呛咳是支气管肺癌、支原体肺炎4、化痰见于支气管扩张、肺脓肿等。5、皮肤黏膜出血见于血液病

5、、风湿病、出血热。 6 .黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺脓肿7、太鼓疏指可见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。 4、伴随症状、23、问诊要点、1、确定咯血有无2、发病年龄及咯血性状3、伴随症状4、个人病史、24、辅助检查、3、支气管镜检查、骨髓检查、2 .25、治疗、咯血救治的目的是止血预防气道阻塞患者的生命功能、26、一般治疗、1、镇静、休息和对症疗法。 2 .中量咯血者必须定时测量血压、脉搏、呼吸。 劝患者轻轻咳嗽，吐出血液不要滞留在呼吸器内。 为了防止患者大便紧张，加重咯血，应保持大便通畅。27、咯血的急救处理原则，由于咯血轻重和咯血持续的时间，人类治疗的初期治疗集中在ABC复苏中同时

6、监测心脏、动脉血氧、血压的静脉通道气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道窒息和缺氧.28、咯血的急救处理，必要减少肺内出血灶血液流入对侧吸氧：血氧饱和度在95以上严格监护所需要的镇静、镇咳、镇咳、29，纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者对血小板气道管理和通气支持持续咯血、呼吸功能不断恶化的患者进行气管插管，内径至少8mm， 或使用双腔导管，方便的避免气道阻塞的循环支持：应给低血压患者注射结晶液，30，药物治疗，作用于肺血管的药物糖皮质激素激素止血药物辅助药物：镇静、镇咳祛痰药，31，垂体后叶素，垂体后叶素被称为“内科止血钳”，严禁使用56u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或2

7、5%葡萄糖水20-30ml缓慢静注(10-15分注完毕)，然后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以每天不超过40u为宜。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇，对该药过敏。 注射中出现头疼，面色苍白，出汗，胸闷，心慌，恶心，腹部不适，血压升高，注射速度减慢，仍未好转，需停止注射。32、32、酚妥英、类肾上腺素受体阻断剂，直接扩张血管平滑肌，降低肺循环压力止血。 静脉注射510mg50葡萄糖2040ml。 然后，用1020mg5葡萄糖250500ml静滴。 每天一次，给药35天内咯血常常停止。 临床上对多种原因咯血有效，尤其适用于咯血伴有高血压、冠心病的患者。 实感治疗中静脉注射后静滴最有

8、效，能降低肺血管压力持续性，疗效更好。 常见的副反应为引起低血压，分别有面红、心慌、心动过速等。 对失血性休克、低血压、重症器质性心脏病、肾功能衰竭者谨慎使用或禁止。 给药期间如有血液动力学监测，则更安全。33、普鲁卡因、扩张血管药、扩张血管、降低肺动脉压、减少回心血量、降低肺循环压(降低肺血液容量)。 体血管扩张，肺内血流向四肢，躯干起“内泻血”的作用。 在50-100mg中加入5%葡萄糖40ml慢慢静压，在150-300mg中加入5%葡萄糖500ml静滴维持。 这种血管扩张药有酚妥英、酚苄明、阿托品、654-2，可以使用心痛定、消除心痛、硝酸甘油等。 应用普鲁卡因，注意皮试。34、糖皮质激

9、素激素，具有非特异性“抗炎”作用(抗病理充血、水肿、渗出等)，增加血管张力，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，用于肺炎、肺结核等咯血，疗效满意有人主张短期(3-5天)较多剂量，也有人主张一般剂量泼尼松龙30mg/天1-2w疗程，但要注意强有效的抗结核、抗炎对因治疗。35、止血药、鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml慢慢静压，每天1-2次，连续使用72h以下，用肝素拮抗剂，迅速失效，加速凝血。 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴加，其后1g/h维持在12-24小时以上。 有维生素k类、安络血、维生素c、止血芳酸、止血敏感性、纤

10、维蛋白原静滴、云南白药等。36、白眉蛇毒凝血酶，本品为从长白山白眉蛇毒中提取的白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血酶，两种酶是相似的酶作用物，在Ca2存在下，激活因子和和，刺激血小板聚集的类凝血激酶在血小板因子存在下动物试验结果表明，本品在少量时具有促凝作用，在大量时具有抗凝作用。 有血栓病史者无效。37、碳磺钠，本品用于降低毛细血管通透性，增强毛细血管断裂端的收缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，增加毛细血管通透性而产生的多种出血。 【适应症】用于泌尿系、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。 对泌尿系统疗效显着，可用于手术出血的防治等。 个别患者出现恶心、头晕及注射部位红、痛，未见严重副作

11、用。38、38、氯丙嗪、肌肉注射10mg，每46小时一次。 无效的话可以增加到15mg肌肉注射，每4小时一次。 使用后当天咯血量明显减少。 39天完全可以停止。 当天所见效率为80，总有效率为95。 由于常用量少，未见明显副作用，仅个别老年患者出现短暂低血压、唾液等，停药后可自行消失。 本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。 少量氯丙嗪不仅可以止血，还可以消除患者咯血时的恐惧和焦虑，有利于止血。 临床上对肺功能差、呼吸衰竭、血液病和严重肝、肾功能障碍者应予以禁止。 对于低血容量性休克和低血压，请纠正后再使用。 地西泮、苯巴比妥。39、支气管镜止血，可以尽快知道出血部位，可以执

12、行局部止血，还可以进行凝血酶、肾上腺素、立止血局部止血，注意操作过程中清洁呼吸道，吸氧，监测生命体征。 禁忌：严重心肺功能障碍、极度衰竭的患者治疗方法：冷盐水灌注、气囊导管止血、激光冷冻止血。40、支气管动脉造影及栓塞疗法，适用于药物治疗无效的反复咯血或心肺功能不全不适于手术者。41、急诊外科手术、适应证：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。 1咯血量超过1500ml/24小时2 .一次咯血量200ml，24小时内反复发生3次，有大咯血窒息史禁忌证： 1、有全身出血倾向2、肺癌晚期3、二尖瓣狭窄4、心肺功能衰竭5、出血部位不明、 42、咯血窒息急救、咯血窒息的原因咯血窒息前的症状：胸闷

13、、憋气、唇甲紫绀、脸色苍白、冷汗淋漓、焦躁不安、喉咙发作。43、体位引流：让患者低脚高45腹卧位，拍打背部，迅速排出积血，头部下垂，抬头，尽快清洁口腔积血，取出义齿。 气管插管：将带侧孔的粗鼻导管插入气管内，一边吸入一边吸引，动作轻快，深度通常为24-27cm吸出血液，直至窒息缓解为止。 支气管镜吸引：用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜内径细，管壁柔软，容易堵塞。 注意大咯血时不容易使用支气管镜。 必要时输血。休克出现时：抗休克治疗。急救措施，44，临床诊断思维程序，第一步是咯血(咯血和吐血的鉴别)，45，第二步是判断出血部位，胸部影像学检查和纤维支气管镜有助于支气管或肺部病变的鉴别。

14、全身出血性疾病、心血管病可从病史、体征判断。46、判断第三阶段是什么性质的病变.47、急性或亚急性发病、高烧、寒冷、胸痛、痰量多，伴有黏液性、肺脓肿、铁锈色痰、肺炎、白色黏液痰、发酵臭味或果冻的支气管扩张(轻度)慢性支气管炎(中度支气管扩张可大咯血)、低热、盗汗、盗汗x线检查确诊型，伴刺激性咳嗽，喘鸣音，x线未见明显病变，支气管内膜结核，支气管镜检查，、 有胸闷、嘶哑或上腔静脉阻塞或Horner综合征少量咯血或大咯血、支气管肺癌、胸部CT检查组织活检、接触粉尘的工作史，有不同程度的呼吸困难、尘肺、胸部x线检查伴心悸、气喘、口唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰、心脏听诊伴心脏超声有心导管检查、饮食未煮螃蟹或包络史，咳嗽、胸痛、咯血、全身情况好，肺部症状不清，血嗜