急性呼吸衰竭诊治与急救课件

1、急性呼吸衰竭的救治 海南省第二人民医院 五指山ICU 2017-06-30 文英郭,1,.,病例,男性，35岁，精神分裂症患者，入住平山医院2010-07-012017-06-23。3天（2017-06-23）前纳差，腹泻，咳嗽，发热，39-39.5，经该院治疗未好转，于2017-06-26 14时转入我院急诊科，当时查体：血压 147/56mmgH, 呼吸48次/分， 脉搏 143次/分， 体温 SPO2 74-80% ；患者尚平卧，神志模糊，躁动。右肺部呼吸音减弱至消失，左肺部呼吸音增粗。心率146次/分，未闻及明显杂音，腹部胀，触摸软，肠鸣音减弱。 化验 血常规 WBC 6.14*109

2、 RBC 3.49 *1012 Hgb 99 g/L PLT 376*109 N 89.2 % LY6.4%。 问题：诊断？首先处理哪些情况？,2,.,急性呼吸衰竭定义,呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。,3,.,定义 病因、机制、

3、分类 临床表现 诊断与急救,4,.,病因,1,肺组织病变,肺血管疾病,2,3,胸廓病变,神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患,4,5,呼吸道病变,5,.,1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物等,阻塞气道，引起通气不足。,气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。,6,.,2.肺组织病变,1、肺容量、通气量、有效弥散面积减少 2、通气/血流比例失调导致肺动脉样分流,缺氧 二氧化碳潴留,肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，,7,.,3.肺血管疾病,肺泡血流不足,通气血流 比例失调,低氧血症,肺血管栓塞 弥散性血管内凝血 肺动脉炎 肺血管收缩

4、 肺部病变破坏 肺泡毛细血管床,8,.,4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。,9,.,5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患,脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等,脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞,重症肌无力,使呼吸中枢受到抑制，导致呼吸频率减慢，呼吸动力减弱，使肺泡通气不足,10,.,发病机制,通气不足 通气/血流比例失调 肺动-静脉样分流 弥散障碍 氧耗量增加,通气功能障碍 型呼衰,换气功能障碍 型呼衰,加重呼衰,11,.,12,V/Q=0.8,正常每分钟肺泡通气量为4L，肺毛细血管血流量为5L，两

5、者之比为0.8。,0.8，则形成生理死腔增加，即为无效腔效应,0.8，使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合就进入肺静脉，形成肺动静脉样分流。,.,发病机制之通气不足,静息条件下，总肺泡通气量为4L/min，才能维持正常的肺泡氧和二氧化碳分压。如通气量不足，产生缺O2和CO2潴留，为型呼衰。,阻 塞 性,限 制 性,13,.,14,发病机制之肺动-静脉样分流,引起,导致,由于肺实质病变如肺炎，肺不张、肺水肿等引起肺动静脉样分流增加，导致缺O2,.,4发病机制之弥散障碍,二氧化碳弥散能力是氧弥散能力的20倍，故出现弥散障碍时为单纯缺O2。,15,.,5发病机制之氧耗量增加,发热 寒战 呼吸困难 抽搐等

6、,O2消耗增加,加重缺O2,16,.,17,.,分类,呼吸衰竭,1,急性低氧血症型 呼吸衰竭I型,氧合功能障碍,2,急性高碳酸血症型 呼吸衰竭型,通气功能障碍,18,.,对中枢神经的影响,对心脏循环的影响,对呼吸影响,对肝肾和造血系统的影响,对酸碱平衡和电解质的影响,缺氧二氧化碳潴留对机体的影响,19,.,对中枢神经的影响,20,.,对心脏循环的影响,21,.,对呼吸影响,22,.,对肝肾和造血系统的影响,23,.,对酸碱平衡和电解质的影响,缺氧抑制细胞代谢 代酸 缺氧抑制钠泵活动，H入胞内增多，酸中毒，k出胞增大，高钾血症 固定酸与缓冲系统的作用产生碳酸 CO2,24,.,临床表现,1、基础

7、病引起的表现 2、低氧血症 3、高碳酸血症,引起表现,血液系统,呼吸系统皮肤粘膜,心血管系统,消化系统,泌尿系统,代谢,25,.,神经系统表现,急性缺氧 严重缺氧 急性CO2潴留,头痛、情绪激动、思维障碍、 记忆力和判断力降低 或丧失以及运动不协调 烦躁不安、谵妄、 癫痫样抽搐、 意识丧失以致昏迷、死亡。,头痛、头晕、烦躁不安、 言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等 扑翼样震颤是二氧化碳蓄积的一项重要体征。,26,.,心血管表现,1.心率增快、血压升高 2.各种类型的心律失常 3.周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏 4.二氧化碳蓄积对心血管的影响，临床表现多汗，球结膜充血水肿，颈静

8、脉充盈，周围血压下降等。,27,.,呼吸系统表现,Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。 病人常有胸部重压感或窘迫感，兴奋、烦躁、不安，出现喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显增快，每分钟可达30次以上，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，可出现明显的“三凹”现象，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。同时，呼吸节律紊乱。 严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍，出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。,28,.,当Pa02低于50mmHg时， 病人口唇粘膜、甲床部位可出现紫绀。,慢性低氧血可刺激造血功能； 急性缺氧常引起凝血功能障碍、造血功能衰竭和弥散性血管内凝血。,皮

9、肤粘膜表现,血液系统表现,29,.,肾血管收缩，血流量减少。 肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。,呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛，可加重胃肠道组织的缺血缺氧，引起急性胃肠粘膜应激性溃疡出血及肝细胞功能损害 。,泌尿系统表现,消化系统表现,30,.,代谢表现,1.代谢性酸中毒。 2.高钾血症和细胞内酸中毒。 3、二氧化碳潴留可产生呼吸性酸中毒，在急 性呼吸性酸中毒时，若通气功能未获改善，而又过量补充碱性药物，可加重呼吸性酸中毒，若同时应用激素和（或）利尿，可导致K十、Cl一等电解质失衡，产生多重酸碱平衡失常。,31,酸,.,诊断,1.病史,2，临床表现,有缺氧或伴有二氧碳蓄积的临

10、床表现,3.血气分析,4.胸部X线片,是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要的辅助检查。根据胸部X线能了解心脏及气管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、肺水肿，肺实变、肺不张等改变。,有发生呼吸衰竭的病因，有可能诱发急性呼衰的病因,呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。一般来说，成年人，位于海平面水平，在静息状态，呼吸空气时，若Pa02 60mmHg, PaC02正常或低于正常时 即为低氧血症或I型呼吸衰竭；若Pa0260mmHg, PaC02大于或等于50mmHg时即为高碳酸血症或型呼吸衰竭。,5.其他：如CT,32,.,呼吸衰竭的治疗,1 建立通畅的呼吸道,2 呼吸支

11、持疗法,3 原发病的治疗,4 对症及合并症的治疗,5 支持治疗,增加通气量、减少CO2潴留,积极控制感染,33,.,1.建立通畅呼吸道,.,是最基本、最首要的治疗措施，是进行各种呼吸支持治疗的必要条件,34,2.呼吸支持（增加氧气量，减少二氧化碳潴留）2.1,鼻导管,面罩,机械通气,合理使用呼吸兴奋剂,机械通气为呼吸衰竭重要的氧辽方式,35,.,2.2 氧疗的方法,型呼吸衰竭,吸入高浓度氧35%,型呼吸衰竭,吸入低浓度氧35%,36,.,2.3 急救高浓度给氧,在急性呼吸衰竭，如呼吸心跳骤停，因急性肺炎所致的肺实变、肺水肿和肺不张引起的通气/血流比例失调和肺内动静脉氧分流所致的缺氧，均必须及时

12、使用高浓度或纯氧以缓解缺氧进行抢救。但要注意吸氧浓度和持续时间，以避免高浓度氧会引起氧中毒。,37,.,2.4 机械通气,主 要 目 的,维持适合的通气量,改善氧合功能,减少呼吸作功,维护心血管功能稳定,38,.,39,.,合理应用呼吸兴奋剂,低通气量若因中枢抑制为主，呼吸兴奋剂疗效较好，尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，增加通气量，也有一定的苏醒作用。但尼可刹米呼吸兴奋作用有限。,呼吸 兴奋剂,中枢或周围化学感受器,呼吸频率加快,呼吸深度增加,40,.,3.治疗原发病之控制感染,1.严重感染、败血症、感染性休克以及急性呼吸道感染等是引起呼吸功能衰竭的主要原因，控制感染是急性呼吸衰竭治疗的一

13、个重要方面。,2.存在感染时需合理地选用抗生素。无感染的临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用。但危重病人，为预防感染，可适当选用抗生素。原则上抗生素选择应根据病原菌的性质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊液等标本的细菌培养结果，以及对抗生素药物敏感试验结果，来加以选择。,41,.,纠,防治上消化道出血,4 、对症及合并症的治疗,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,合理使用利尿剂,防治休克,1,2,3,4,其他,5,42,.,4.1 正酸碱平衡失调和电解质紊乱,呼吸性酸中毒是因为肺泡通气不足，二氧化碳潴留所致。只有增加肺泡通气量才能有效地纠正呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，后者常由于应用机械通气时二氧化碳排除过快，补充较多碱性物质、大量利尿剂等所致，治疗上应首先预防或减少医源性因素，机械通气时，通气量不要过大，使二氧化碳分压逐渐下降，同时注意补充氯化钾。 急性呼吸衰竭常见电解质紊乱有高钾血症、低钾血症、低氯血症、低钠血症，把握液体入量，积极治疗原发病，合理应用利尿剂及碱性药物是防治的根本。,43,.,4.2 合理使用利尿剂,慢性呼衰时，常合并心力衰竭，加重肺部感染和呼吸衰竭，可使用利尿剂。 但是，脱水过度导致气道分泌物粘稠影响痰液排出和导致气道阻