肠内肠外营养临床指南

1、。1，肠内和肠外营养临床指南，右上腹疼痛复发，二一。中华医学会肠外与肠内营养分会2006年9月出版的指南2。指南定义3360。根据循证医学的原则，以目前最好的证据为基础，按照系统化和标准化的方法，并与多学科专家、临床医生和护理人员合作。3.该指南仅供参考。3、推荐评分、4，住院患者营养风险筛查指南-建议1，NRS 2002具有简单、医患沟通和RCT临床支持的优点。临床上，医生/营养学家/护士可以操作它，这是目前胃肠外和肠内营养支持适应症的有用工具。(一)、5、成人营养需求建议，1确定营养需求时，应根据疾病状况、体重和成分、生理功能变化等进行个体评估。并应制定合理的公式。(二)大多数住院病人的实

2、际能耗通常低于经典方程或教科书计算的能耗。(3)在脓毒症或创伤的急性代谢阶段，不提倡采用高热量营养支持来获得正氮平衡或氮平衡。(4)允许低摄入量有利于围手术期患者的临床结局。(一)、6，成人营养需求-建议，5。水和电解质的生理需求是维持生命所必需的。(一)6无论病人接受肠内或肠外营养支持，都必须监测液体的进出量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等。并及时调整补充剂量，并根据病情选择肠内或胃肠外途径进行补充。(一)目前，对于在严重疾病中是否有需要增加维生素及微量元素的供应，并无明确的结论。在合理用药的前提下，一些维生素的剂量可以根据FDA的推荐剂量、医生的判断和患者的需要进行调整。(四)。7

3、，胃肠外营养，8，I，氨基酸-建议，1对于有严重营养风险并需要胃肠外营养支持的患者，如果没有特殊的代谢限制，建议使用氨基酸类型齐全的平衡氨基酸溶液(c)。2对于术后需要肠外营养支持的患者，建议在肠外营养配方中添加谷氨酰胺二肽。谷氨酰胺二肽(甲)也应包括在接受肠外营养支持的重症患者的肠外营养配方中。九一。氨基酸-建议，1对于有严重营养风险并需要胃肠外营养支持的患者，如果没有特殊的代谢限制，建议使用氨基酸类型齐全的平衡氨基酸溶液。2对于术后需要肠外营养支持的患者，建议在肠外营养配方中添加谷氨酰胺二肽。谷氨酰胺二肽(甲)也应包括在接受肠外营养支持的重症患者的肠外营养配方中。10、2。脱脂牛奶-建议，

4、1。对于使用胃肠外营养的成年患者，在胃肠外营养配方中通常推荐使用脂肪乳。(一).然而，对于患有严重高脂血症或脂代谢紊乱的患者，应根据患者的代谢状况决定是否使用脂肪乳，并在使用时充分权衡可能的风险和益处。(二)肠外营养中脂肪乳的供能比例应根据患者的脂代谢情况确定，一般为20P%。无脂代谢紊乱的创伤和危重患者应适当增加脂肪的比例，其脂肪组成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳代替部分长链脂肪乳(D)。11，3对于外科手术和危重病人，建议使用中长链脂肪乳来改善氮平衡和促进蛋白质合成(乙类建议)，这可能促进临床结果(丁类)。4.鱼油脂肪乳适用于术后缓解，改善临床疗效。鱼油脂肪乳也应被视为危重病人胃肠外营养

5、脂肪乳配方的一部分。(二)目前还没有大样本的随机对照研究，结构脂肪乳剂对成年患者临床结局的影响，其应用可能是有益的(四)。12，*营养支持输注系统，13，1。肠内营养管喂养途径-推荐，1鼻胃管适用于接受肠内营养的患者(C3)在进行近端胃肠吻合后，通过放置在吻合远端的空肠饲管进行肠内营养。对于需要肠内营养超过2周和3周的患者，如严重头部外伤患者，经皮内镜胃造口术是管饲的首选。(三)。14，2。肠内营养输液泵-建议，1。对于危重患者(如短肠综合征、IBD病、部分性肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等。)和患者进行大手术后，建议在开始接受肠内营养时使用肠内营养输液泵。(丙)2对于接受肠内营养支持达23周或以上

6、，或长期(6个月或以上)使用聚乙二醇进行肠内营养的患者，建议使用输液泵进行输液，而不是重力滴注。(一)3肠内营养输液泵推荐用于血糖波动较大(高渗性非酮症昏迷或低血糖反应等严重代谢并发症)的患者。(甲)4对老年卧床病人进行肠内营养时，建议使用肠内营养输液泵。(四)对肠内营养“速度”敏感的患者5例。(四)6在以下情况下建议使用肠内营养输液泵：高粘度的肠内营养溶液(如高能量密度的肠内营养溶液)，当直接给十二指肠或空肠输液时，要严格控制输液速度，当输注大剂量高渗透压的营养液时，要提供家庭肠内营养支持。(四)。15，3。胃肠外营养输注途径建议1。通过外周静脉缓慢、均匀地输注可耐受常规能量和蛋白质密度的胃

7、肠外营养配方一体溶液，但连续输注时间不建议超过1014天。(丙)2如果静脉炎通过外周静脉输入发生三次以上，考虑到它是由药物引起的，应使用中心静脉导管或PICC导管放置。(d)预计3个生产周期的支持时间为1014天，因此建议使用CVC或PICC。(二)在4名成人患者中，需要仔细考虑患者的病情、血管状况、营养液输注天数、操作人员的资质和技术熟练程度，并决定导管的放置方式。(丙)5 PICC推荐用于儿科患者的长期输血。(a6)如果胃肠外营养输注的目的很简单，通常不使用输注端口。(d)、16、7。上肢远端是成人患者外周静脉穿刺的首选部位。(三)肘关节窝是PICC穿刺的首选，患侧上肢应尽量避免接受乳房切

8、除及/或淋巴结清扫及放射治疗。(3)锁骨下静脉是9个中心静脉导管的首选穿刺点。(2)超声引导下颈内静脉置管的成功率明显高于体表标记，而锁骨下静脉置管的成功率高于超声引导置管。(一)11次中心静脉置管(包括PICC)后，应进行常规影像学检查，以确定导管尖端并消除气胸。超声引导穿刺是一个例外。(a)。17，12 PICC导管的尖端必须位于腔静脉内。(一)13中心静脉置管应严格按照无菌操作规范进行。(二)14针局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。(一)15号纱布敷料和聚氨酯透明敷料可用于穿刺部位。(a16)如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料优于聚氨酯敷料。一旦敷料变湿变松，需要及时更换。(C18)

9、不建议在穿刺部位使用抗生素软膏，这将增加真菌感染和耐药性的发生，并可能破坏聚氨酯敷料。(二)19小剂量肝素可有效防止导管堵塞。(a)。与带侧瓣的PICC导管相比，18和20头端切口对预防血栓形成没有效果。(一)21 PICC导管放置和导管后护理应由经过专门培训的合格护理人员进行。(乙)22硅胶和聚氨酯材料被推荐用于长期生产。23毫升和PICC在体内的最大保留时间尚未明确界定。但是，穿刺部位应经常检查，导管插入时应立即取出建议所有外科住院患者入院后应由NRS进行营养风险筛查，无营养风险的患者不应在术后给予营养支持。2术后应给予水和电解质，以满足成年患者的基本生理需求。(一)3糖电解质输注治疗推荐

10、方案：对于肝肾功能基本正常的患者，必需的水量为2000-2500毫升，电解质钠为50毫摩尔，电解质钾为2050毫升。将配方合理、输液安全、使用方便的工业化复合糖电解质输液产品用于维持性输液，已被世界广泛接受。建议根据患者的水电解质平衡和需要给予复合维持输液。(四)。21，2。围手术期肠外营养-建议，1围手术期是否存在营养不良风险的评估：NRS2002(ESPEN)是评估是否存在营养不良风险的工具，根据NRS2002 (A)，有营养不良风险的患者如果得分达到或超过3分，则给予营养支持。2对围手术期营养不良或有营养不良风险的患者，以及因各种原因连续510天不能口服的患者，给予肠外营养支持(A)。中

11、度和重度营养不良患者在术前给予710天的营养支持。术后全胃肠外营养支持：术前全胃肠外营养支持；严重营养不良的外科大患者术前未给予营养支持；任何手术或手术并发症估计一周或一周以上不能正常进食。4围手术期营养不良或有营养不良风险的患者需要肠外营养支持时，可添加特殊营养素：谷氨酰胺(Gln)(A)。围手术期有营养不良或营养不良风险的患者需要肠外营养支持，尤其是危重患者，可补充特殊营养素：-3脂肪酸(a)。对于大多数没有营养不良风险的患者，术后接受简单的糖电解质输注就足够了。不需要营养支持。(一)7在患者生命体征稳定后，应根据适应症和使用规范实施非紧急营养支持治疗措施(一)。8伴有不可逆肠衰竭的短肠综

12、合征患者应使用肠外营养支持。23，围手术期肠内营养，1通常不建议无胃轻瘫患者在手术前禁食12小时。(2)有严重营养不良风险的患者应在大手术前给予1014天的营养支持。严重营养不良的风险至少指以下一种情况(a):6个月内体重下降10%；体重指数为18.5千克/平方米；主观全面评估，SGA)为丙级；血清白蛋白30克/升(无肝肾功能障碍的证据)。24岁以下和3岁以下的患者应尽快开始营养支持(尽可能通过肠内途径):估计围手术期禁食时间超过7天；据估计，超过10天的口服摄入量不能超过推荐摄入量的60%。(4)对于有营养支持指征的患者，当能量需求(60%的热量需求)不能通过肠内途径满足时，可考虑联合应用肠

13、外营养。(四)围手术期肠内营养的5个禁忌症：肠梗阻、血流动力学不稳定和肠缺血。(一)、25，6鼓励不能通过正常饮食满足能量需求的患者在术前接受口服营养支持，并在住院前开始肠内营养支持。对于没有吸入和胃轻瘫特殊风险的患者，建议他们仅需要在麻醉前2小时停止饮水，并在麻醉前6小时禁食。(一)术后应尽快开始正常进食或肠内营养。大多数接受结肠切除术的病人可以在手术后几小时内开始口服清淡的液体食物，包括清水。(一)、26，8早期不能接受口服营养支持的患者，尤其是那些因肿瘤而接受过大规模头颈部手术和胃肠手术的患者，应采用管饲。严重创伤。手术期间明显营养不良。10天以上口服营养不足(60%)。在手术后24小时

14、内向有需要的患者提供管饲营养。由于肠道耐受力有限，建议开始肠内营养在围手术期接受营养支持的患者在住院期间进行常规评估，如有必要，出院后继续进行营养支持。(D10)对于所有接受腹部手术的患者，建议在管饲营养装置中放置一根薄的空肠造口管或鼻空肠管。在近端胃肠吻合后，患者可以通过营养管接受肠内营养，营养管的顶部位于吻合的远端。经皮内镜胃造口术(如经皮内镜胃造口术)可考虑用于长期(超过4周)管饲营养(如严重头部外伤)的患者。(四)。28，11标准全蛋白配方适合大多数患者。(四)12例患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养：(一)因肿瘤行大规模颈部手术(喉切除术

15、、喉部分切除术)；接受腹部大肿瘤手术(食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术)13对于严重创伤、全身感染和危重病患者，不建议使用含精氨酸的“免疫肠内营养”。(一)、29，4，危重病人，30，1，营养支持只能在生命体征稳定的情况下进行(血液动力学和呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机和其他治疗措施)。(一)2名重症患者APACHE II10有严重营养不良的风险，需要营养支持。(一)、31、3早期营养支持有助于改善危重患者的预后。重症病人在进入重症监护室后24-72小时开始。(丙)只要胃肠道的解剖和功能允许，应首选4 EN。(a5)对于不能通过胃肠道满足其营养需求的危重患者，应考虑肠内营养支持或肠内和肠

16、外营养联合应用。(一)、32，6患有严重胃潴留或胃食管反流的患者可尝试使用辅助胃动力药物(胃复安等。)来改善胃肠动力。(丙)急危重症患者营养支持的7项原则(20千卡/千克体重，25千卡/千克体重)；在应激和代谢状态稳定后，能量供应需要适当增加(25千卡/千克30千卡/千克)。(四)。33，5，胰腺炎，34，1轻度至中度胰腺炎患者通常不建议使用临床营养支持(通常不使用肠内和肠外营养支持)。(二)。应在疾病开始时进行禁食和糖电解质输注，以维持水和电解质的平衡，并从疾病开始时开始给予含有碳水化合物但不含脂肪和一定量蛋白质的饮食。(三)。35，3。然而，对于病前有营养不良/营养风险的患者来说，上述观点仍然缺乏足够的证据来支持他们。(四)急性重症胰腺炎患者应给予营养支持。(一)5例急性重症胰腺炎患者应首先考虑肠内营养。(一)建议选择必要的肠内营养，通过空肠导管进行肠内营养。只有当患者不能耐受肠内营养支持时，才应考虑肠外营养支持。(三)。36，6。短肠综合征和胃肠瘘。37，1。急性肠瘘和短肠综合征患者(当口服或肠内营养支持不能满足营养需求时)应给予肠外营养支持(b)。伴有肠衰竭的短肠综合征患者应使用家庭胃肠外营养。(一)、38，*，IBD，39