肺栓塞鉴别诊断病例分析.ppt

1、提高肺栓塞诊断和鉴别诊断水平临床病例分析,大连市第二人民医院 心内科,肺栓塞漏诊和误诊率较高 肺栓塞诊断意识不强 肺栓塞临床症状缺乏特异性 需要与肺栓塞相鉴别的疾病主要涉及到心血管系统和呼吸系统疾病，如冠心病、心肌病、心力衰竭、肺血管炎、肺炎、胸膜炎等。,努力提高肺栓塞诊断和鉴别诊断水平 提高肺栓塞诊断意识 培养正确的临床诊断思维 重视病史、体征、常规检查结果 参阅:中华老年心脑血管病杂志。2006，8（10）：713-714。,第一部分 急性肺血栓栓塞症与冠心病,病例1,患者男性，42岁 主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天于2004-3-22入院。 当地诊断左下肢深静脉血栓形成 20

2、余天前患者出现于活动量较大时感心悸不适。 UFCT证实为双侧多发肺栓塞。,2004-3-26，7：20AM去厕所大便用力后突然倒地，立即给予胸外心脏按压，2分钟后神志心跳恢复，呼吸32次/分，口唇紫绀，心率141次/分，血压测不到。 心电图示II、III、AVF、V1-V3弓背向上抬高0.1-0.4mv。 床旁超声：左室舒张末期前后径35mm，右心室前后径36mm，右心扩大，三尖瓣少-中量返流，肺动脉高压（中度），64 mmHg。,动脉血气分析pH7.41，PO2 40.2mmHg，PCO2 33.7mmHg。 给予多巴胺静推，多巴胺、肾上腺素静脉泵入。 给予rt-PA100mg静脉溶栓治疗。

3、 患者气促很快缓解，呼吸22次/分，血压95/65 mmHg。,复查动脉血气分析PH7.44，PO2 119mmHg，PCO2 37.9mmHg（吸氧状态下）。 心电图抬高ST段很快回到等电位线。 一周后冠状动脉造影正常。,上图：发病前 下图： 发病时,溶栓后2小时,病例2（Eur J Emerg Med,1998,5:253),患者男性， 56岁 主因肺间质纤维化入住ICU，2天后突发循环呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。 心电图出现类似AMI改变。 首先考虑急性心肌梗死,立即行急诊冠造，未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。 患者死亡，尸检发现多发肺栓塞。,上图：发病前 下图：发病后,发

4、病后15分钟,患者男性，78岁。因活动后胸闷、气短1周入院。 1997年4月无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰带血，气短。某医大二院诊断：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗结核治疗6个月。 同年6月8日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断：“右腘静脉血栓形成”。 1998年1月7日上午10时，突感头晕、心悸、胸闷、气短，活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上述症状重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜下心肌梗死收住院。,病例3,查体：75次/分，20次/ 分，Bp 120/ 60 mmHg 。22未闻及心脏杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。,TII、III、aVF、V1-4、V3

5、R-V5R倒置，疑心内膜下心肌梗死。,动脉血气分析：pH 7.46，PaCO2 31.2 mmHg，PaO273.3 mmHg。 超声心动图示：各房室内径正常，运动协调，瓣膜形态、结构、启闭正常，大动脉未见明显异常，左室射血分数72%，肺动脉收缩压54 mmHg。,入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电子束CT检查。,放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明显稀疏至缺失。 电子束CT（UFCT）：多发肺栓塞累及左、右肺动脉主干及其分支，右心房、右心室增大；右下

6、肺后基底段“楔形”实变影，密度不均，疑肺梗死。（复习院外线胸片，1997年累及右肺上叶、左肺下叶的实变可能为肺梗死）。,给予rt-PA 50 mg/2小时静脉溶栓，症状改善，病情好转，继以抗凝治疗。 溶栓后心电图示 SI、QIII及SV1错折消失，TV1-4 仍倒置。 溶栓后复查核素肺灌注显像：双肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中叶、左肺基底段。,溶栓前,溶栓后,溶栓前,溶栓后,患者女性，49岁。因发作性胸痛1年，加重1周于2004年2月27日住院。既往有高血压3年。 患者于1年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩样疼痛，向后背及双肩部发散，休息510分钟可缓解。2个月前发作频繁，每天23次

7、，休息时也有发作，伴气短，于2004年1月17日至1月21日在当地医院诊断为“冠心病、劳累+自发性心绞痛，高血压病3期”，治疗好转出院。,病例4,外院：2004. 01. 19（第一次住院）,1周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速效救心丸”可缓解，24日晨起活动时又突发上述症状，伴一过性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当地医院。 住院当天上午11：00患者下床排尿后站起时突然意识丧失，四肢抽搐，约30秒钟神志转清。按冠心病救治，心电图见后。,2004. 02 .24 上图：晕厥前 下图：晕厥后,2004. 02. 25 7: 01 a.m.（晕厥后次日）,2月27日下午转阜

8、外医院诊治。查P 99次/分，R 20次/分，Bp 110/60 mmHg。 心肌酶学正常。 双下肢血管多普勒检查正常。 肺灌注显像和UFCT检查，确诊为肺栓塞。 2004年2月28日上午行溶栓治疗（尿激酶120万单位/2小时），疗效显著，出院时血压为130/80mmHg.,溶栓后,溶栓前,溶栓后,溶栓前,溶栓后,晕厥前,晕厥后,肺栓塞容易被误诊为冠心病 相似的症状：胸痛、胸闷、憋气等。 相似的心电图表现：ST-T波改变等。 冠心病比肺栓塞常见。 肺栓塞诊断意识较差。,鉴别诊断,急性肺栓塞可以出现类似冠心病特别是心肌梗死的症状和ECG表现，易导致PE误诊为冠心病或心肌梗死。 急性肺栓塞常见类似

9、冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死的心电图，如II、III、aVF、V1-4 ST段压低和T波倒置等。 但急性肺栓塞出现ST段抬高的类似急性心急梗死的ECG罕见。,鉴别诊断,以下线索可提示肺栓塞 既往存在DVT病史或DVT的易患因素。 症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸可加重。 动脉血气为低氧、低碳酸血症。 冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者。,鉴别诊断,心电图是最简单、方便的检查手段，使用恰当有助于诊断，否则成为误诊的依据。 多数肺栓塞患者心电图能找到特征性改变。 要仔细识别心电图的细微变化特别是动态变化。,鉴别诊断,肺栓塞特征性ECG改变如： 导联出现S波， 导联出

10、现Q波和T波倒置，呈SQ T ；导联S波的动态变化意义更大。 V1-5R S波有挫折和粗顿。 右束支传导阻滞、窦性心动过速。 电轴右偏、顺钟向转位等。 超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。但心脏超声正常不能排除肺栓塞。,第二部分 栓塞性肺动脉高压血栓？肿瘤？,病例1,王某，男，19岁，因活动后胸闷，气短5月，加重半月入院。外院检查提示肺动脉高压，肺栓塞？既往体健。 入院查体：血压：100/70mmHg，呼吸频率：28次/分，双肺未闻及干、湿性罗音，心率：104次/分，律齐，肺动脉瓣区第2心音亢进分裂，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。,动脉血气：pH:7.49，PCO2：27.6mmHg，PO2：69

11、.8mmHg。 心电图：窦性心动过速， ST ，不完全性右束支传导阻滞。 超声心动图：右心房、室明显增大，右室腔内可见活动性较大团块回声，飘向肺动脉瓣下，左肺动脉分叉处可见异常团块回声，估测肺动脉收缩压90mmHg。,肺动脉EBCT：右心房室明显增大，右心室可见两处充盈缺损，可在心腔内活动，肿块延伸至右室流出道，主肺动脉及左右肺动脉内大量肿块，左右肺动脉几乎闭塞，考虑肺动脉内占位病变，血栓？肿瘤？。 血管多普勒超声：左髂外静脉、股静脉及国静脉明显扩张，腔内充满低回声，提示左下肢深静脉血栓形成。,术中所见：右心室明显肥厚增大，主肺动脉扩张，右心室内有两个占位病变，不规则条索状，红黄色，易脆，无包

12、膜及分叶，一个附着三尖瓣肌小梁，一个俯着心尖部肌间隙。主肺动脉自分叉开始充满占位病变，向左完全堵塞左肺动脉，向右堵塞右肺动脉分叉，部分机化形成。右肺动脉上叶、中叶开口，左肺动脉上叶、舌叶开口处可见肿块。 术后病理诊断：新鲜混合性血栓形成，未见肿瘤组织。,术后超声心动图：右心房、室明显缩小，估测肺动脉收缩压60mmHg。 患者症状明显改善，体力逐渐好转。,术前：主肺动脉、左肺动脉主干、右上肺动脉内大块 充盈缺损，右心室两个占位病变,术后,病例2,患者男性，45岁，因活动后胸闷、气短2年，加重20天入院。患者于2年前出现活动后胸闷、气短，并进行性加重，近半年出现纳差，明显消瘦。外院超声心动图提示肺

13、动脉栓塞。,动脉血气：pH 7.5，PCO2 31.2mmHg，PO2 61.4mmHg，HCO3- 24.3mmol/L。 心电图：右心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞 超声心动图：右室舒张末内径：39mm，左室舒张末内径32mm，右室流出道可见占位性病变并向主肺动脉内延伸，并影响肺动脉瓣的开放，估测肺动脉收缩压86mmHg。,放射性核素肺灌注检查：右肺未见显影，左肺形态完整，未见明显放射性缺损区，考虑肺动脉堵塞，累及右肺动脉主干。 电子束计算机断层成像（EBCT）：右室流出道、主肺动脉及左右肺动脉内大量肿块，边界清楚，主肺动脉内肿块可见分叶或分隔现象，考虑起源于肺动脉的肿瘤。 多普勒血管超声

14、：双下肢深静脉未见异常。,患者于2000年9月行肺动脉肿快切除术。 术中所见：右心房、室增大，右心室流出道及主肺动脉被白色肿物堵塞，肿物坚韧，大小如12 cm5 cm5cm，与血管内膜粘连紧密，远心端接近左右肺门，即肺动脉分叉处，近心端达肺动脉瓣下水平，肺动脉瓣受肿瘤压迫损害，几乎完全缺如。 术后病理诊断：肺动脉恶性间叶瘤。,王某，女，39岁。活动时胸闷气短半年，休息后缓解，近两个月气短开始加重，伴干咳，四天前出现咳嗽、咯咳血。 血气：PH:7.458，PCo2:30.4mmHg，PO2：57.3mmHg。 ECG：右室肥厚（重度顺钟向转位），ST-T改变。 UCG：收缩期三尖瓣中量高速返流，

15、舒张期肺动脉瓣少中量返流。估算肺动及收缩压约70mmHg，平均压超过35mmHg。,病例3,术前UFCT：肺动脉内大量充盈缺损，累及主肺动脉，左，右肺动脉及各叶段分支动脉，右心增大。,术后病理诊断：（主，左，右肺动脉及远端）纤维肉瘤。,肺动脉内占位血栓？肿瘤？,肺动脉内肿瘤与肺动脉内血栓临床上难于鉴别，肺动脉内肿瘤多为恶性肿瘤，堵塞肺动脉导致肺动脉高压，易与血栓栓塞性肺动脉高压相混淆。肺动脉内肿瘤有如下特点： 起病隐匿，渐进发展，缺乏肺栓塞的突发性。 多有发热、食欲减退和体重下降等全身表现。 一般缺乏血栓栓子来源如下肢深静脉血栓形成等。 影象学检查多表现为主肺动脉及左、右肺动脉甚至右室流出道内

16、较大肿块，肿块边界不规则，可见分叶或分隔现象，并呈膨胀性生长。 正电子发射体层摄影（PET）可见肿瘤部位吸收氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）增多。 抗凝或溶栓治疗后病情仍然进一步恶化。,第三部分 肺血栓栓塞症与肺血管炎,患者，女性，18岁，因活动后气短、下肢水肿7个月，加重3周入院。当地心脏超声发现重度肺动脉高压，诊断原发性肺动脉高压。 既往体健，未服用减肥药。家族史、月经史无异常。 查体：左上肢100/70mmHg，右上肢110/70mmHg，双下肢血压测量不清楚，但双侧股动脉搏动尚可。心率130次/分。双肺可闻及血管性杂音，P2亢进分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音，肝右肋下触及，双下肢明显水肿。

17、颈部和脐周未闻及血管杂音。,例1,血气分析：pH7.52，PO272.9mmHg，PCO236.2mmH，SO2 94.9% 心电图:窦性心动过速，右心肥厚，电轴明显右偏，广泛ST-T改变。 心脏超声：左心房、室不大，右心房、室明显扩大，左室射血分数60%。估测肺动脉收缩压120mmHg。其余未见异常。 肺功能：轻度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC:82%，小气道功能减退，肺弥散功能中度减退。,两肺外周肺纹理少，右心房、室扩大，肺动脉段凸。肺实质和间质未见明显异常。,血、尿、便常规、肝肾功能、甲状腺功能指标正常，乙肝、丙肝、HIV阴性，血沉：1mm/h ASO: 27.2 IU/mL，CR

18、P 17.3mg/L ， RF 9.0 IU/L （送协和医院）免疫学全套检查未见异常。 肝胆超声正常,化验,只凭肺灌注检查很容易误诊为肺栓塞,肺灌注呈现双肺多发性肺段性放射性缺损或稀疏，提示肺血管堵塞。,双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。 右心房室明显增大。 两肺灌注不均匀，右肺透过度增高。 主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。 最后诊断： 多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压,肺血管增强CT,例2,刘某，女，28岁。因间断胸痛，发热8月于2005年10月11日入院。 患者8月前无明显诱因出现右胸背、肩胛区痛

19、，吸气时加重，无活动后气短。2周后出现畏寒，发热（最高39，咳嗽，咳痰，偶见痰中带血丝。当地医院怀疑右上肺结核，给予正规抗结核治疗。2个月后仍然间断发热，体温波动在37.5 38 。此后使用过多种抗菌素治疗仍然无效。,外院肺活检和支气管镜检查未明确诊断。 8月在上海经过肺通气灌注检查和肺CT检查诊断为肺栓塞。给予华法林抗凝治疗，但仍有低热。 患者自发病以来一般情况尚可，无体重减轻，饮食和睡眠正常，日常体力活动无明显症状。,查体：四肢血压无异常，右肺闻及血管杂音。 血沉：70mm/h. CRP: 23.3mg/L 肝肾功能正常，免疫学全套检查正常。 心脏超声检查无异常。 双下肢深静脉未见血栓形成

20、。,肺通气：基本正常,肺灌注：右中下肺缺损,外院2005年8月30日肺通气灌注提示肺栓塞,肺增强CT：肺动脉增宽，左右肺动脉主干，两下肺动脉干，左舌叶、右中叶及两下叶各基底段肺动脉分支管壁增厚，管腔变窄。右中叶未见显影。 胸主动脉及头臂动脉分支血管管壁无增厚，管腔无狭窄，显影良好。 CT结果提示肺血管炎，不除外合并肺血栓栓塞。,外院：2005年3月18日肺CT,2005年10月12日,肺纹理偏少，特别是左肺,患者入院后给予强的松治疗后，体温很快恢复正常，血沉和CRP逐渐恢复。,最后诊断：肺血管炎,肺栓塞与肺血管炎鉴别 相似点： 劳力性气短，咯血 心电图：右室负荷增加。 心脏彩超：肺动脉高压。

21、肺通气灌注：肺灌注缺损。 不同点： 肺栓塞多有血栓易患因素，下肢静脉血栓形成。 肺血管炎者多为中轻年，且女性多见。 肺血管炎患者查体肺野可闻及血管杂音。 肺血管炎病程中有发热，咳嗽，乏力等全身症状。 部分肺血管炎是结缔组织病的一个表现，因此患者还存在结缔组织病的其他表现。 肺血管炎可有血沉快，CRP增高，RF阳性等异常。,增强CT和肺血管造影有助于两者鉴别 肺栓塞；肺血管充盈缺损，缺支。 肺血管炎：肺血管多发狭窄，扭曲，管腔变细和扩张并存，管腔呈鼠尾状改变，部分患者可继发血栓形成导致充盈缺损。,第四部分 肺栓塞与呼吸系统疾病合并肺动脉高压,病例1,刘某某，女，30岁，因心悸气短，双下肢水肿半年

22、入院。患者半年前无明显诱因出现心悸、气短，伴双下肢水肿。活动后明显。外院心脏超声提示肺动脉高压，右心室扩大。既往有口唇紫绀，间断发热病史。否认减肥药和避孕药史。 既往有高泌乳素综合征,UCG：右房室增大，右室肥厚，肺动脉高压，肺动脉收缩压51mmHg. 肺功能：肺容量和通气功能未见异常，小气道功能稍减退。肺弥散功能未见异常，气道阻力和弹性阻力未见异常，血气分析提示高碳酸血症并低氧血症。 血气分析：pH:7.39,Pco2 77.2mmHg,pO2:55.9mmHg.HCO3:46.2mmol/L,ABE:16mmol/L。,肺灌注正常,胸片：右下纹理稍重,肺CT：基本正常,诊断：肺泡低通气综合

23、征（中枢性？神经肌肉性？），型呼吸衰竭，肺动脉高压。 治疗：呼吸兴奋剂，呼吸机辅助通气。,楚某，男，14岁，因反复胸闷气短两年，加重伴咳嗽咯血7 天入院。既往有反复肺部感染病史。 查体：BP105/65mmHg，体形稍瘦，双肺呼吸音粗糙，可闻及 少量干湿罗音，心界向左扩大，心率：140次/分，律齐， P2A2，心尖区可闻及IV/VI级SM，向左腋下传导。 胸片：双肺中心肺动脉明显扩张，外周肺动脉相对纤细，主 动脉结不宽，肺动脉段明显突出，心影大，以左室为著。 UCG：收缩期三尖瓣口中量返流，估测肺动脉压约102mmHg。 血气分析：PH：7.366，PCO2：42.8mmHg，PO2：51.1

24、mmHg。,病例2,肺核素显像：左肺及右肺背段血流灌注减低缺损，通气/灌注不匹配，左下肢深静脉回流不通畅，肺栓塞高度可疑。,肺灌注,肺通气,心脏,两侧胸廊不对称，左侧较小，左肺容积缩小，纵隔左移，肺气肿，肺大泡，多发间质性改变，主要累及左肺及右肺上叶，相应左肺动脉及右肺上、叶肺动脉普遍细小，上述左肺及肺动脉发育差，考虑为肺部感染性病变后果，继发性肺动脉高压。,诊断：肺气肿，肺间质病 多发肺动脉狭窄闭塞（慢性感染所致） 肺动脉高压,病例3,杨某某，女，42岁，因发作性咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷2月入院。 外院纤维支气管镜检查：左下肺基底段气管内见较多半透明胶冻样分泌物，左上肺及右肺未见异常。肺灌注显

25、像提示左肺下叶无明显灌注，疑诊肺栓塞。,增强CT：未见肺栓塞征象。左下肺支气管近心段略扩张，远端基底端支气管管壁不规则增厚，管腔狭窄和闭塞，左下肺动脉及肺静脉闭塞，考虑为炎性病变所致。 UCG:基本正常。 血气分析基本正常。,心电图基本正常,肺灌注：左下肺部分基底段缺损,左下肺纹理少,诊断：左下肺动脉及肺静脉闭塞（慢性炎症所致）,秦桂花，女，既往有支气管扩张，气管炎史，因气短胸闷入院，外院仅做肺灌注检查发现灌注缺损就诊断肺栓塞，我院增强CT提示左下肺血管细小，左肺支气管扩张，考虑慢性炎症导致肺血管细小和闭塞。,病例4,肺灌注：左下肺缺损,如何鉴别肺栓塞与呼吸系统疾病（肺间质或肺实质病变）并发肺

26、动脉高压？ 既往反复呼吸系统疾病史（肺炎、COPD、支扩等)。 重视呼吸系统查体（桶状胸、哮鸣音、Velcro音）。 重视胸片、血气分析和肺功能检查（往往这些简单检查即可明确诊断）。 警惕肺灌注的假阳性结果。,第五部分 结缔组织病与肺栓塞 多种结缔组织病（如系统性红斑狼疮、血管炎、白塞氏病、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征等）可伴发肺栓塞，甚至动、静脉血栓形成。,患者女性，35岁，因活动后气短7年，加重半月入院。 症状：7年前无明显原因出现左下肢肿痛，1月后出现活动后气短，当地医院诊断肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成。一直坚持服用华法林抗凝治疗，但活动耐力仍然逐渐减退。近半个月来症状加重。近2年面部出现红斑。 婚育史：有过2次自然流产史；停经半年。 家族史：无异常,例1,血压100/70mmHg，呼吸20次/分。双肺清晰。心率66次/分，心律齐， P2亢进分裂，三尖瓣听诊区闻及/6收缩期杂音，颈部及脐周未闻及血管杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，电