老年吸入综合症.ppt

1、综合症,老年,吸入,提 纲,定 义,吸入(Asperation)：口咽部或胃内容物 吸入进喉和下呼吸道 吸入后发生何种吸入综合征取决于 吸入量 吸入物性质 吸入频率 宿主对吸入物的反应,误 吸,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程,口咽分泌物 “流入” 到气道,胃内容物被吸入到呼吸道,有较多的“唾液性痰液”,有较明显的呛（干）咳,多因素误吸,3. 吸入性肺炎,吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonia ，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。,脑卒中 吞咽障碍 误吸 吸入性肺炎,30%50% 51%73% 90%,吞咽困难和误吸是

2、 AP 最主要的危险因素,吸入性综合征（ Aspiration syndromes, AS）,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,吸入性肺炎（PA） 是指口咽部分泌物 或胃内容物被吸入 下呼吸道后所导致 的肺部炎症,早期：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音 而后：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高 后期：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸 长期：间质性、机化性、蜂窝性肺炎 X线：肺野缩小,4. 吸入性肺炎的特点,吸入综合征(Asp

3、iration syndromes),吸入性（化学性）肺炎 Aspiration pneumonitis (Mendelsons syndrome) 吸入无菌胃内容物、有害气体导致化学性肺炎 吸入性（感染性）肺炎（Aspiration pneumonia） 吸入口咽部定植菌导致肺部感染 其他吸入综合征 气道阻塞 肺脓肿 外源性类脂质肺炎 慢性肺间质纤维化 偶发分枝杆菌（ M. fortuitum ）肺炎,化学性与细菌性吸入性肺炎,化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,提 纲,吸入性综合症流行病学,流行病学（一）,人口老龄化成为一个全球性现象。,吸入因素引起肺炎所占比例 CAP 6%9% HAP

4、20%30% 长期护理机构肺炎30% 对189名60岁以上男性进行了为期4年的随访 21.7%发生吸入性肺炎 其中，居住在护理院，44%发生吸入性肺炎,J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302.,Dysphagia 1998;13(2):69-81.,吸入性肺炎的病死率可达40%60%,流行病学（二）,吸入性肺炎随不同年龄的变化,误吸是老年肺炎常见的因素,流行病学（四）,提 纲,吸入综合症流行病学,吸入综合症危险因素,危险因素,1.神经源性功能异常 2.意识障碍 3.口腔定植菌 4.机体免疫状况下降,5.吞咽困难 6.胃食管反流 7. 鼻饲饮食及胃造瘘,一、神经源

5、性功能异常,咳嗽反射减弱,一、神经源性功能异常,咳嗽反射 是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物 P物质在咳嗽反射中起到重要作用。,咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱,The Lancet, 1995; 345 (3)1447,有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低,二、意识障碍,醉酒 全麻 脑卒中 昏迷,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者,三、口腔定植

6、菌,口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲,口腔定植菌负荷量,正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居 革兰阴性杆菌仅暂时性出现，发现率低于2 大于65岁的老年人 革兰阴性杆菌分离率可达20 金黄色葡萄球菌发现率也有所增加 患有基础疾病的老年人口腔带菌率更为增多,三、口腔定植菌：菌群变化,口咽部细菌寄植,老年人自身防御机制下降，口腔黏膜和牙齿卫生状况较差，促进了口咽部细菌的寄植 口咽部寄植菌成为吸人性肺炎的病原体，主要包括金葡菌、革兰阴性需氧杆菌(如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等)，而非传统观点认为的厌氧菌。 细菌反复误吸至下呼吸道，可使气道上皮组织的咳嗽反射受体敏感性降低，

7、耗竭神经末梢的神经肽物质，并使气道黏膜增厚，咳嗽反射减弱,口咽部细菌寄植,老年人牙齿状况逐渐恶化，牙周病、龋齿、牙龈炎等牙科疾病发病率增加，牙齿和牙龈的荫斑就是细菌寄植的部位 另外，部分老年人唾液分泌过少，患有口咽黏膜干燥症，也是细菌寄植的易感因素，因为正常的唾液分泌是有利于口腔的自洁过程。,四、机体免疫状况下降,衰老导致免疫功能失常 主要与T 淋巴细胞有关 60 岁外周血T淋巴细胞只有青年时的70 % T淋巴细胞对活化的反应能力下降 同时，静止B淋巴细胞活化的能力下降,四、机体免疫状况下降,刘建.内科急危重症杂志，2007 ，3：68-70,五、吞咽困难,老年人群中，超过10%诉有吞咽困难

8、不恰当的体位 咀嚼功能障碍 食管疾病 意识改变,吞咽困难与咳嗽反射减弱,老年人吞咽困难和咳嗽反射减弱多由神经科疾病所致 脑卒中 脑外伤 帕金森病 多发性硬化症 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 强直性肌营养不良 其他神经变性疾病,正常的吞咽和咳嗽功能是气道的保护机制， 一旦受到损害，在饮水或进食的过程中就会有含有寄生菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道，进而感染而形成肺炎,吞咽困难,不恰当的进食体位 10的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱 口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 舌头对实物团块的控制作用减弱 上食管括约肌（UOS）压力减弱 咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加 吞咽起始的感觉

9、阈值增加 吞咽后远端食管同步收缩显著增多,提示有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难 食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻,声音变化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 饮食习惯改变 复发性肺炎,吸入性肺炎是帕金森氏病患者的主要致死原因1,2,1. 王新德, 等. Chin Med J 2002, 115:1049-1411 2. Nakashima K, et al. Eur Neurol 1997; 38(suppl): 6063,帕金森氏病的演变,End Stages of Parkinson Disease

10、 Dysphagia Feeding Tubes Tracheotomy Pneumonia End of Life,帕金森氏病(PD),咳嗽反射力减弱 咳嗽反射敏感性降低 气道P物质水平降低,Ebihara S, et al. CHEST 2003; 124:10091015,六、胃食管反流,胃食管反流性疾病（GERD）,是老年人常见的胃食管动力性疾病，其主要病因是食管下括约肌松弛导致胃内容物反流引起误吸。 如果存在机械通气、食管裂孔疝、肥胖、饮酒、高脂饮食、留置胃管等因素，患GERD的几率则会增加。 老年人还经常服用一些影响食管下段压力的药物，如：茶碱、钙离子拮抗剂、硝酸酯类、地西泮和非甾

11、体抗炎药等,胃食管反流性疾病（GERD）,研究表明，GERD在吸人性肺炎的发病中起重要作用 不仅因为胃内容物反流提供了吸入的物质 还因为GERD疾病本身导致吞咽功能紊乱,七、鼻饲,长期以来，鼻饲都被认为是避免误吸的方法 近期文献报道显示，鼻饲最具危险性的并发症就是误吸。 主要原因是鼻饲管损伤了吞咽功能，导致口咽部分泌物的滞留和食管下括约肌张力降低。 机械通气患者使用鼻饲的初期至少会发生1次误吸。其患吸人性肺炎的概率较未用者增加4倍。,44中风鼻饲患者发生吸入性肺炎,Dziewas R, et al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004;75;852-85

12、6,提 纲,吸入综合症流行病学,吸入综合症危险因素,吸入综合症临床表现,一、误 吸,显性误吸： 进食、饮水及胃内容物反流出现咳嗽、发绀 吞咽后出现声音嘶哑 隐性误吸： 往往直到出现吸入性肺炎才被觉察,二、肺炎,大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征 约50 体温正常或略高于基础体温 部分仅有轻度的咳嗽、咳痰、呼吸困难； 有时非呼吸道症状突出：精神症状,老年肺炎症状,三、影像特点,卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影,N Engl J Med， 2001 ，344 （9）：665,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,2009-3-18,2009-3-18,肺CT在老年肺炎诊断中的价值

13、,四、病原学,El-solh Am J Respira Criti Care Med 2003， 167（12）：1650-5,吸入性肺炎常为混合感染 有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究,中华医院感染学杂志 2008;18(3):372-375,老年人吸入性肺炎的病原学,中华医院感染学杂志 2008;18(3):372-375,革兰阴性杆菌96株(54.2% ) 革兰阳性球菌41株(23.2% )， 念珠菌属40株(22.6% )， 混合感染45例(41.7%) 混合菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属及白念珠菌,提 纲,吸入综合症流行病学,吸入综合症危险因素,吸入综合症临

14、床表现,吸入综合症诊断,诊断及治疗,Criteria： Clinical, biological and radiological criteria for community- acquired pneumonia Witnessed aspiration or risk factors for aspiration 吸入性肺炎诊断标准 有下呼吸道感染的症状 累及相应肺段的肺炎X线表现 导致吸入的相关条件 肺部感染 第一版 穆魁津 何权瀛 598页,一、简单的评估试验,吞咽激发试验： 鼻咽部注射蒸馏水： 0.4 ml； 2 ml 3 秒内诱导出吞咽反射 吞水试验： 10秒内饮用10 mL水

15、正常试验结果：饮水过程没中断，没误吸,二、咳嗽反射,枸橼酸超声雾化吸人试验： 吸入浓度倍增的枸橼酸溶液 引起咳嗽的最低浓度 评估咳嗽的敏感性 老年人引起咳嗽的浓度明显增高,三、吸入实验,放射性核素示踪 ： 将含有同位素铟 的膏状物黏附在患者的牙床， 经一夜睡眠，胸部放射性核素扫描 阳性，同位素铟随唾液一起进入肺部 同位素方法：放射性、操作复杂只能用于临床科研,111,四、电视透视检查,服用造影剂，高分辨率录像记录下全部吞咽动作 口腔期：口腔通过时间、舌控制障碍 咽部期：鼻咽反流、梨状隐窝残留、环咽功能不全 替代手段： 纤维光学内镜吞咽检查，观察梨状隐窝和喉前庭 吞咽前：食物渗漏 吞咽后：食物残

16、留,n engl j med 359;21 november 20, 2008,放疗后食管肺实质漏,提 纲,吸入综合症流行病学,吸入综合症危险因素,吸入综合症临床表现,吸入综合症诊断,吸入综合症治疗,脑卒中 吞咽障碍 误吸 肺部：理化刺激 感染 机化,两者的干预和治疗 是预防 AP 的重点 胃管、造漏等,抗生素、通畅气道、引流,吸入综合征的防治,因素治疗和预防,纤维支气管镜灌洗、吸引，激素,糖皮质激素,综合预防措施,多种方法治疗,一般治疗： 1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗: 早期、充分； 2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议

17、胃造瘘； 3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位； 4.口腔清洁:目前国内外非常重视和研究的热点;,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,5.吸氧或机械通气； 6.重症肺炎时糖皮质激素的应用； 7.水电解质和酸碱平衡的维持； 8.营养的保证。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006

18、Mar 24;131(12):624-8,针对吞咽困难治疗策略,直接治疗 针对食物 间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分 间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练,误吸的预防和治疗, 短期鼻饲 口腔清洁 坐位 避免镇静剂 洗手, 疫苗 BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷 急性大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗,鼻 饲,正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一 每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确； 管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高位1-2h，以防食物反流； 每隔 4h 观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；,气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸； 发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。,吸入性肺炎的抗菌药物治疗,吸人性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所（社区、护理院或医院）和患者的一般情况进行经验性抗菌治疗，待痰培养结果出来后再调整,医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDR危险因素，当机立断给予广谱抗感染治疗,American Thoracic Soci