卫生保健制度及政策.ppt

1、1,卫生保健制度及政策,2,卫生保健制度 三级医疗预防保健网,3,我国的卫生保健制度,社区卫生服务体系和 城镇职工基本医疗保险制度 农村居民医疗保障制度 建立双向转诊制 全科医师首诊制,4,按照国务院关于发展城市社区卫 生服务的指导意见要求，合理调配 和利用卫生资源，建立社区卫生服务 机构与预防保健机构、大中型医院合 理分工、密切协作、相互支持的机制，是建立新型城市卫生服务体系的关键。,5,2006年 国务院办公厅关于深化医疗服务体制改 革试点的指导意见 国务院发展社区卫生服务决定 构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系。,6,双向转诊是实现

2、合理调配和利 用卫生资源的重要途径。双向转 诊制度为各级卫生服务机构合理 分工、密切协作和相互支持架起 了沟通的桥梁。,7,我国城镇职工基本医疗保险制度,8,1998年12月国务院颁布 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗” 1999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。,9,从1998年开始，用3-5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。,10,11,我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导

3、思想,低水平； 广覆盖； 双方负担； 统账结合； 多层保障。,12,“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。 体现在两个方面： 一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在8%左右（5%15%）。 二是保障基本医疗。,13,基本医疗、非基本医疗和特需医疗,基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。

4、其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。,非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。,特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。,14,“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。 是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都

5、要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。,15,“双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。 形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的6%左右，个人缴费率2%。,16,企业要缴纳五项社会保险费用：,（1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%； （2）失业保险。缴费率职工工资总额的2%； （3）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%左右； （4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%左右； （5）生育保险。企业按不超过工资总额的1

6、%比例缴纳。 上面5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的30%以上，企业负担沉重。,17,“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。 “横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。,18,个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。,19,医疗保险待遇设计 按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。 职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。 个人账户主要用于支付

7、门诊医疗费用。 统筹基金主要用于支付住院医疗费用。,20,加强医疗服务的管理和制约主要措施：,（1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点” （2）制定“三个目录” 基本医疗保险诊疗项目 基本药物目录和报销范围 基本医疗服务设施范围和支付标准,21,我国将建立比较完善的城镇医疗保障体系,22,一、双向转诊的定义： 转诊是根据病人的需求，在分工不同的卫服务机构之间或不同专业之间建立的一种医务交流机制。,23,二、双向转诊的现状： 国外多数大医院都没有门诊，医院的病人由全科医生从社区转来。社区医生是卫生服务的守门人。 国内很多社区卫生服务机构与大中型医院签定了双向转诊协议。 近来广

8、东省人民医院与省内40多家医院签定了双向转诊协议（没有社区卫生服务机构）。,24,三、双向转诊在卫生服务工作中的意义： （一）是实现卫生服务质量管理的重要途径： 卫生服务质量是联系服务投入和工作过程，以及健康结果之间多维度的服务内容组成的综合管理评价体系。 在不同层次卫生服务机构之间发挥双向转诊功能，是卫生服务质量管理的重要内容之一。 卫生服务质量管理有综合性、连续性、协调性、可及性、可供性和责任性6个明显特征。,25,1.双向转诊与卫生服务质量综合性的关系： 卫生服务的综合性指服务对象应包括全体人群，尤其要以老人、妇女、儿童和残疾人为重点。对脆弱人群，如贫困下岗者、失业者及流动人口，卫生服务

9、公平性应该给予特殊关心；服务内容应该包括“六位一体”的综合性服务，其中以预防保健为重点，体现三级预防和三级医疗的观点。三级医疗中，第一级是门诊，属于第一级接触点服务；第二级是通科（综合）住院；第三级是专科住院服务。 双向转诊是实现高质量三级医疗不可或缺的重要途径。,26,2.双向转诊与卫生服务质量连续性的关系： 连续性服务强调第一级接触，即社区和初级卫生保健成为卫生服务的起始点，然后转向高一层次的卫生服务。双向转诊体现了不同卫生服务机构服务工作的连续性，体现了全体医务人员应该向服务对象的健康全面负责的理念。,27,3.双向转诊与卫生服务质量协调性的关系： 协调性是卫生服务可持续发展的基础。协调

10、性由卫生服务的内容、方式及组织形式所决定。因此，在双向转诊工作中，建立完善的服务内容、服务形式和组织管理体系，是体现卫生服务质量协调性的重要内容之一。,。,。,28,。,。,4.双向转诊与卫生服务质量可及性的关系： “看病贵、看病难”已经是我国城市居民的沉重负担。WHO认为，80%的医疗问题应该在社区一级予以解决，但我国的情况远不是如此。,29,北京的一项调查显示，目前有70%的病人在二、三级医院接受治疗，而在社区一级接受治疗仅30%以下。前年成都市的调查仅为17%。三级医院平均一次门诊费用120元，社区一级门诊费用仅60元。社区一级医疗资源短缺，服务能力不够；三级机构医疗优质资源集中，专科服

11、务能力较强。因此通过双向转诊可以明显提高卫生服务质量在地理、经济和服务方面的可及性。,30,5.双向转诊与卫生服务质量可供性的关系： 目前成都市社区卫生服务网络已基本建立。但卫生资源，尤其是人力资源过分集中在大医院。经济补偿机制尚未建立。因此社区卫生服务机构在卫生服务可供性方面急待提高 。,31,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见明确要求大中型医院要以各种形式与社区卫生服务机构联合、合作；要建立社区卫生服务机构、大中型医院、预防保健机构合理分工、密切协作的新型城市卫生服务体系；要求大中型医院、预防保健机构和计划生育机构有计划的派出高、中级卫技人员定期到社区卫生服务机构进行指导和服务；要求

12、社区卫生服务机构有计划的将人员送到大中型医院、预防保健机构学习、进修；要求各级政府建立和完善社区卫生服务经济补偿机制。 意见为提高社区卫生服务的可供性提供了必要的指导思想和政策基础。,32,6.双向转诊与卫生服务质量责任性的关系： 卫生服务首先应该从个人做起，将“人人参与，人人受教育，人人享健康”的精神化为实际行动。WHO在人人享受卫生保健的基本政策中重申“健康是公民的基本权力，各级政府承担保护居民健康的职责”。双向转诊把个人、家庭、社区、专业和政府连结成为一个有机的卫生服务体系。是落实卫生服务质量责任性的重要途径。,33,目前在双向转诊工作中急需解决的问题： 1.观念（包括对疾病经济负担的理

13、解）。 2.“上转容易下转难” 3.补偿机制不健全，卫生服务机构公益性淡化 4.医保政策不配套 5.没有较权威的双向转诊临床标准细则。 6.双向转诊工作中需要与需求的矛盾。,34,我国农村卫生保健制度,一、新型农村合作医疗制度的涵义 二、新型农村合作医疗制度的基本原则 三、新型农村合作医疗制度的基本内容 四、新型农村合作医疗制度的基本特点,35,农村卫生服务体系建设(2008年) 继续实施农村卫生服务体系建设与发展规划，指导各地进一步加强农村卫生服务体系建设，配置与其功能和当地居民基本医疗需求相适应的基础设施和仪器设备，改善医疗卫生服务条件。 促进每个乡镇有一所政府举办的卫生院，一个村有一个卫

14、生室，保证农民获得基本的医疗卫生服务。 深化农村卫生体制、机制改革，继续开展乡镇卫生院实行收支两条线管理和农村卫生机构业务合作试点工作，探索乡镇卫生院实行收支两条线管理后的激励机制和绩效考核评估办法，提高乡镇卫生院运行效率。 进一步规范乡镇卫生院和村卫生室管理，推进乡村卫生服务管理一体化，提高农村基层卫生服务质量,36,政府积极推动,2002年，中共中央、国务院发布关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。 2003年，卫生部、财政部、农业部下发了关于建立新型农村合作医疗的意见和关于实施农村医疗救助的意见。,37,新型农村合作医疗制度的涵义,新型农

15、村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度。,38,我国2003年开始试点，并逐步扩大试点， 2008年在全国基本推行， 2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。,39,新型农村合作医疗制度的基本原则,1自愿参加，多方筹资原则 以家庭为单位，自愿参加 农民、村集体和各级财政 2以收定支，保障适度原则 3先行试点，逐步推广原则,40,新型农村合作医疗制度的基本内容,1参保对象 户籍在农村的所有农村居民 2资金筹集 实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。,41,

16、资金使用,以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。 各省、各县(市)筹资水平不一，合作医疗基金的支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。 对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行一次常规性体检。,42,资金管理,新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡(镇)为单位进行统筹逐步向县(市)过渡。 农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。 成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。,43,我国将建立比较完善的农村医疗

17、保障体系,44,我国社区卫生服务的有关法规政策,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发200610号 ） 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发19973号）,45,三级医疗预防保健网,指城乡医疗预防保健机构，及按照各自功能构建的医疗、预防、保健服务网络。 农村为县、乡、村三级医疗预防保健网，即以县级综合性医院为龙头，以卫生院为枢纽，以村卫生室为网底，综合实施医疗、预防及保健等各项卫生工作措施，配套齐全、功能完备、运转协调的农村医疗卫生服务体系。 建设县、乡、村三级医疗预防保健网，一直是我国卫生政策的主要内容； 城市为街道卫生院、区、市医院三级医疗预防保健网。,46,社区卫生服

18、务中心,1、基本功能 （一）开展社区卫生状况调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，对社区爱国卫生工作予以技术指导。 （二）有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作。 （三）负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作。 （四）运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗。 （五）提供急救服务。 （六）提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。 （七）提供会诊、转诊服务。 （八）提供临终关怀服务。,47,社区卫生服务中心,1、基本功能 （九）提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。 （十）

19、提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。 （十一）提供康复服务。 （十二）开展健康教育与健康促进工作。 （十三）开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务。 （十四）提供个人与家庭连续性的健康管理服务。 （十五）负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。 （十六）在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。 （十七）根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。,48,社区卫生服务站,1、基本功能 （一）开展社区卫生状况调查，协助社区管理部门实施健康促进。 （二）开展

20、免疫接种、传染病的预防与控制工作。 (三）开展一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确的慢性病的规范化管理工作。 （四）提供院外急救服务。 （五）提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。 （六）提供双向转诊服务。 （七）提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。 (八）提供康复服务。 （九）开展健康教育与心理卫生咨询工作。 （十）提供计划生育咨询、宣传服务。 （十一）提供个人与家庭的连续性健康管理服务。 （十二）在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。 （十三）根据社区卫生服务功能和社区居民需

21、求，提供其它适宜的基层卫生服务。,49,社区卫生保健的实施,卫生诊断 制定社区卫生保健规划 实施规划及质量控制 效果评价,50,社区卫生规划概念,社区卫生规划是根据社区卫生工作存在的问题，确定预期达到的社区卫生目标，并且提出在什么时间内，由谁来主要负责进行这项工作。 涉及到做什么，怎么做，是关于实现较长的卫生发展战略方向、长远目标、主要步骤和重大措施的设想和蓝图。,51,卫生服务规划工作是一个过程，在这个过程中，规划者评价特定地理区域内或特定人群的健康需要，确定如何分配现存或预期可控制资源，以一种最有效的方式去满足这些健康需要。,52,任务,根据社区经济条件、社区卫生状态、居民健康状况以及对卫

22、生工作的需求，遵循国家卫生工作方针，科学地确定某一时期社区卫生工作的目标、重点、速度、规模、布局及其比例关系，并提出实现这一计划的措施，最大限度地利用社区资源，不断提高社区卫生工作的质量和效益，最大可能地满足社区人民日益增长的医疗卫生需求。,53,卫生服务规划工作的特殊性,卫生规划涉及的是人的健康需求，这个领域本身就有其特殊性，而且卫生服务机构提供的服务种类方面往往比较多，互相参杂，所以卫生服务规划工作往往很复杂。,54,卫生服务规划工作的原则,（一）协调发展的原则 涉及多方利益，需要多方参与，必须遵循协调发展的原则。 （二）可持续发展理念 任何卫生规划必须既满足现在的卫生需求，又兼顾到将来的

23、卫生需求，不仅要解决现在的卫生问题，还要避免出现新的卫生问题。,55,（三）系统理念,需要将卫生事业视为一个系统，既要考虑系统内部各子系统之间的联系，也要考虑到系统与外界环境之间的关系。,56,（四）目标和过程的理念,卫生服务规划工作的基础是一系列目标，提高居民健康状况为中心目标，卫生服务规划工作同样是一个过程，规划制定了以后要根据内外环境的变化进程进行调整。,57,社区卫生规划的分类,1、按作用时间分：,58,按执行情况分类,指令性计划，指由各级政府或主管部门所制定、统一下达给各执行单位必须严格遵照执行的计划。 指导性计划，主要不是依靠行政手段，而是通过宣传教育的引导、经济手段的调节和法律规

24、定的制约来指导计划的执行。,59,按作用范围分,社区卫生事业发展计划，对社区的卫生机构、卫生人力、卫生设备和卫生状况及水平进行估计和预测。 社区疾病防治计划，对社区中存在的主要疾病，拟进行有计划的防治，而提出的安排。 社区卫生专项计划，对社区中各类卫生工作项目而制定的计划。,60,规划的制定程序,规划制定的准备 卫生资源和组织分析 卫生人口和社会经济状况,提出问题,确定目标,制定政策和策略,方案分析和综合,障碍分析,最优化方案选择,61,（一）背景分析 1.卫生服务需要：根据人们实际健康状况与“理想健康水平”之间存在的差距，提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人认识的需要、由

25、专业人员判定的需要、个人未认识到的需要,卫生服务规划步骤,62,2.卫生服务需求,个人需求：一个人在一定的时间内，在各种可能的价格下将购买的某种卫生服务数量，受价格、保障状况的收入水平、卫生服务效果和个人或家庭的消费目标和偏好影响。,63,卫生服务的市场需求：在某一特定市场、在一定的时间内、在各种可能的价格水平下所有消费者将购买的某种卫生服务的数量，是个人需求的总和。 影响因素：一般的经济学因素，健康状况、供给状况、医疗保健制度、时间、供给者的双重身份,64,3.卫生服务供给,卫生服务的提供者在一定的时间内，在一定的价格水平下，愿意且能够提供的商品或服务的数量。 影响因素：社会经济发展水平、卫

26、生服务价格、卫生服务成本、卫生服务需求水平、卫生资源、卫生服务技术水平,65,4.卫生服务利用：,卫生服务利用是卫生服务需求和卫生服务供给相互作用的结果，它直接描述卫生系统为人群提供卫生服务的数量，间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响。 常用的指标有住院率、平均住院天数、未住院率等。,66,（二）拟定目标,目标是期望达到的成果。长期以来，目标的设定遵循自上而下的过程，但是往往会导致分解过程的扭曲，所以对目标的界定非常重要。 一个好的目标应包含做什么？谁来做？在什么地方做？在什么时候完成？做到什么程度等内容。,67,（三）修正目标,1.分析环境 由回顾性分析和前瞻性分析组成。 2.分

27、析资源 3. SWOT分析,68,（四）制定战略,制定战略是在充分考虑目标和组织内外环境的基础上，制定多种战略，并从中选择最优战略。 战略可以分为增长型、稳定型和收缩型三种，应该根据具体情况进行选择，有时候会在一个组织中根据不同的内容选用多种战略。,69,（五）实施战略,实施战略是编制实施计划并付诸实践的过程，实施过程要注意协调好各部门的关系，落实好相关人员，并确保经费支持，同时要注意编制一个合适的时间表。 （六）监测评估,70,1 适合程度评价,适合程度评价的目的是论证规划的适宜性和可行性，主要从规划所提出的问题和目标是否与公众的客观需要相符合，规划的目标、策略与经济、文化、政治等是否适应，规划与当前的卫生政策和其他规划