大血管手术麻醉及相关问题.ppt

1、大血管手术麻醉及相关问题,昆明市第一人民医院麻醉科 徐友谊,分 类,真 性 动 脉 瘤 和 假 性 动 脉 瘤,Crawford 分 类 法,DeBakey 分 类 法,术 前 评 估,循 环 系 统,危险因素 高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变 EF小于35术后心脏并发症增加3.7倍。 冠状动脉病变 心电图。,循 环 系 统,超声心动图。 核素成象。 高速CT检查 。 冠脉和心室造影？ 运动耐量。 心包积液和心包填塞 高血压 头臂血管病变,呼 吸 系 统,危险因素 慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素

2、术前的呼吸功能不全和低氧血症 气管, 左主支气管移位变形塌陷 喉返神经损伤,神 经 系 统,危险因素 高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块 颈动脉狭窄 听诊 颈部超声 造影？ 中风病史 腔隙性脑梗塞（ 65岁，31）,神 经 系 统,瘤体导致的缺血 头臂血管。 肋间血管。（剥离到脊髓胸8腰2以下时）,内 脏 器 官,肾 功 能 不 全 或 肾 衰 肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全,血 液 系 统,血 小 板 凝 血 因 子 贫 血,麻 醉 方 法,术前用药 镇静 镇痛 动、静脉通路 涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具体原则是： 在有两侧上

3、肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。 在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。 下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，,麻 醉 方 法,麻醉诱导 芬太尼、异丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。 气管插管 单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术） 麻醉维持 阿片类药 静脉麻醉药（异丙酚 、咪唑安定） 吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷） 肌松药 椎管内镇痛 急救药品 在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝 普 钠（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug

4、/ml）以备急用。,外科技术和体外循环方 法,常温阻断技术 非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹主动脉或胸腹主动脉手术。 常规体外循环（股动脉右房插管） 用于主动脉根部和升主动脉手术 部分体外循环（股股转流） 弓降部以远的近端可阻断的且有心脏并发症的胸、腹主动脉手术 深低温停循环（右腋动脉右房、股股转流） 弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术,术中常规监测,血流动力学 动脉压、中心静脉压 漂浮导管 在有左心功能不全（EF小于30）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。 食道超声 心肌缺血 心

5、电图 TEE 敏感（冠脉血流下降50就有改变，ECG为75） 反映比ECG早几分钟 定位准确,TEE监测心肌缺血,术中常规监测,呼吸监测 常规监测SPO2、ETCO2和气道压。 SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。 ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气量的调整。 气道压的升高往往提示肺顺应性的改变或导管位置变化。,术中常规监测,温度 中心温度（鼻温、食道温度） 外周温度（肛温、膀胱温度） 血气 血气全套指标 稳态 pH稳态,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（S

6、SEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）,脊髓局部低温和脑积液测压,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）,体 感 诱 发 电 位（SSEP）。 通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。 SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感，术

7、中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。 吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神经刺激）,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）,运 动 诱 发 电 位（MEP） 采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去极化肌松药敏感。,脑 监 测,脑 电 图 监 测。

8、 EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血 EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位。 经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 。,脑缺血时的EEG改变,主动脉根部和升主动脉手术,升主动脉替换,David手术,Bentall手术,术中处理重点,心肌保护 有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。 维持血流动力学稳定（避免血压过高）,心脏复苏困难及处理,充分的左心引流

9、。 维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。 药物处理。,涉及主动脉弓的手术,部分弓部替换,全弓替换术,全弓替换+象鼻手术,术中处理重点,脑保护,仔细的外科操作。 维持稳定的血流动力学(避免长时间低血压)。 呼吸和血气管理 。 PaCO2 PaO2（深低时高氧） pH稳态（在深低温时） 深 低 温,脑保护,经右腋动脉选择性脑灌注 压力3060mmHg。 流量10ml/Kg。 温度1822 0C。 问题？,脑保护,脑保护药 麻醉药 巴比妥盐、异丙酚、依托咪酯、强效吸入麻醉药、 。 糖 皮 质 激 素 镁 离 子（ N 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂（甘露醇）,常温非体外循

10、环下胸降主动脉替换,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术,外科技术,胸降主动脉腹主动脉替换术,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药物,主 动 脉 阻 断 时,血 流 动 力 学 改 变： 动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 左 室 壁 张 力。 心 输 出 量 。 肾 血 流。 射 血 分 数 。 肺 动 脉 嵌 压 。 中 心 静 脉 压。 冠 脉 血 流。,主 动 脉 阻 断 时,代 谢 改 变： 全 身 氧 耗。 全 身CO2 产 量。 SvO2。 全 身 氧

11、摄 取 率。 血儿 茶 酚 胺。 呼 吸 性 碱 中 毒 。 代 谢 性 酸 中 毒。,影响因素,阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。 麻 醉 药 物 和 技 术。,处 理 措 施,减 轻 后 负 荷 SNP 吸 入 麻 醉 药 氨 力 农、 米 力 农 减 少 前 负 荷 NTG 分 流 或 部 分 体 外 循 环 静脉放血,其 它 减 小 通 气 量,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药

12、物,主 动 脉 开 放 时,血 流 动 力 学 改 变： 心 肌 收 缩 力。 动 脉 压。 中 心 静 脉 压。 静 脉 回 流 心 输 出 量。,主 动 脉 开 放 时,代 谢 改 变： 全 身 氧 耗。 血 乳 酸。 代 谢 性 酸 中 毒。 SvO2。 CO2生成。 炎性反应： 肾素血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。,处 理 对 策,减 少 吸 入 麻 醉 药。 减 少 扩 血 管 药。 补 充 容 量。 纠正呼吸和代谢性酸中毒。 给 与 血 管 收 缩 药和正性肌力药。 再 次 阻 断 主 动 脉。,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放

13、时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药物,血泵法血液回输,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药物,脊 髓 动 脉 的 解 剖,脊 髓 动 脉 的 解 剖,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药物,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药物,主动脉阻断时间与脊髓损伤,术中处理重点,循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（3435） 药物,脊髓保护,全身性给药: 皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素 鞘内注射给药: