对《2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南》部分更新内容的解读.ppt

1、对2014 AHA/ASA 卒中和TIA二级预防指南部分更新内容的解读,广州市中西医结合医院 贾 翔,2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。该指南在2011 版基础上作了许多修订。,主要内容包括： 危险因素的控制 大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗 药物治疗,危险因素的控制 高血压 血脂异常 糖代谢紊乱 肥胖 营养 睡眠呼吸暂停,高血压 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（类，B级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降

2、压获益并不明确（b类，C级证据）。,此建议明确了卒中后患者启动降压治疗的时机。与2011年版指南强调血压控制的个体化有所不同，新指南不仅明确提出了降压目标值，也提出了启动/恢复降压治疗的时机。,我国是卒中大国。根据2010 中国高血压防治指南,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mmHg,脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5 mmHg,脑卒中危险增加46%。因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。,高血压 2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（类，A级证据）。,此建

3、议明确了卒中后患者恢复降压治疗的时机。高血压继续治疗是针对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件。,高血压 5、能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（类，A级证据）。,现有证据已充分论证了噻嗪类利尿剂的有效性与安全性（以我国人群为基础的PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复发的相对风险降低30%）。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者甚少，今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。,高血压 6、特定药物和目标值的

4、选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（a类，B级证据）。,卒中患者往往同时存在其他疾病与危险因素。虽然预防卒中复发是重中之重，但须统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物的作用特点以及患者的具体情况，制定适宜的方案。,血脂异常 1、在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C100mg/dL、有或无其他临床动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（类，B级证据）。,该建议为新推荐，与2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病

5、风险之胆固醇治疗指南的认识一致。,血脂异常 2、在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（类，C级证据）。,该建议为新推荐，与2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南一致，但LDL-C100mg/dL证据水平级别较低。,血脂异常,2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南定义的ASCVD包括：急性冠脉综合症、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA、动脉粥样硬化源性周围动脉疾病,2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南定义的高强度他汀治疗：

6、 LDL-C降幅50%的日剂量：阿托伐他汀40-80mg；瑞舒伐他汀20-40mg（瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准；瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群）。截至目前，阿托伐他汀是唯一被循证证实降低卒中再发的他汀。,血脂异常 3、在缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议（类，A级证据）。,该建议与2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南一致。,血脂异常 强化降低胆固醇水平卒中预防研究(SPARCL)仍然是血脂调控方面最重要的证据来源。SPARCL 的事后分析提示LDL-C 降至70mg/dL 使卒中风

7、险降低28%，LDL-C 降幅50%卒中风险降 低了35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来更多获益的LDL-C 水平（而非把目标水平）。,新指南的治疗目标是降低卒中再发，而非LDL-C 达标，故不再设立LDL-C 目标值。,也不再推荐升高HDL-C 的药物治疗：AIM-HIGH、HPS-2 THTIVE、ILLUMINATE、dal-OUTCOMES 等多项研究证实升高HDL-C 未能带来获益。,糖代谢紊乱 在TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判

8、断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（a类，C级证据）。,该建议为新推荐。糖代谢紊乱包括1 型糖尿病、糖尿病前期、2 型糖尿病。糖尿病前期先于2 型糖尿病发病,它包括了空腹血糖受损、糖耐量减低和HbA1c在5.7% 6.4%。,肥胖 所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（类，C级证据）。,该建议为新推荐。肥胖是指体重指数(BMI)30kg/m2,是冠心病确定的危险因素,也可增加突发卒中的风险,体重指数从20 kg/m2 开始,每增加1 kg/ m2,卒中风险增加5%。,营养 1、对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，

9、判断营养过剩或营养不良是合理的（a类，C级证据）。 2、对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（类，B级证据）。 3、不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（类，A级证据）。 4、对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（a类，C级证据）。 5、对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据）。,营养,营养部分是指南新增的内容。脑卒中患者营养不良的发生率并不清楚,但很可能对患者预后有影响,而且患者的营

10、养状况经常在住院期间恶化。因此,刚入院时有必要对脑卒中患者进行营养评估。,睡眠呼吸暂停（OSA） 1、由于缺血性卒中或TIA患者发生OSA的比例较高，且有证据显示对OSA的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行OSA的检测（b类，B级证据）。 2、由于有证据显示对OSA的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并OSA的患者应接受持续气道正压通气治疗（b类，B级证据）。,该建议为新推荐，新指南首次把OSA 列为脑卒中或TIA 二级预防需要控制的危险因素。 未经治疗的OSA综合征会有多个伴发疾病,如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁症和认知障碍等。早期诊治OSA综合征,有助于脑卒中防治

11、。,大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗 颅外颈动脉疾病 颅内动脉粥样硬化,颅外颈动脉疾病,对于有症状颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)的选择有了更细致的适合人群：,对于70 岁以上患者,与CAS 比,CEA 可能与改善相关结局有关;对于年轻患者,考虑到围术期并发症的风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧卒中的长期风险,CAS 与CEA 相当(a 类;B 级证据)。,对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉狭窄的患者，如围术期卒中和死亡的风险小于6%,则可考虑CEA ( 类,严重狭窄为A级证据/中度狭窄为B 级证据

12、),颅内动脉粥样硬化,对由颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（类，B级证据）。,最近(30 d内)有过卒中或TIA 的患者,由于主要的颅内动脉严重狭窄(70% 99%),在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷75 mg/d 治疗90 d 可能是合理的(b 类;B 级证据)。,卒中或TIA 患者归因于主要颅内动脉狭窄50%99%,且长期SBP140 mmHg,高强度的他汀类药物治疗是推荐的(类;B 级证据)。(证据级别由b 提升到类证据),如中度狭窄(50%69%),不推荐血管成形术或支架植入术(类;B 级证据)。,药物治疗 非心源性卒中/TIA的抗栓

13、治疗 心源性栓塞的药物治疗 其他特定情况卒中患者的建议 脑出血后抗凝药物的使用,非心源性卒中/TIA的抗栓治疗,推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。 缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（b类，B级证据）。（新推荐） 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（类，A级证据）。,旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是,随着王拥军等的CHANCE 研究结果（在小的缺血性卒中或TIA 发作的24 h 内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用9

14、0 d 减少卒中风险,且不增加出血风险,效果优于单用阿司匹林）的公布,中国的研究第一次改写了美国的指南。,心源性栓塞的药物治疗房颤 1、无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（a类，C级证据）。（新推荐）,房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。,心源性栓塞的药物治疗房颤 2、 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（类，A级证据）、维生素K拮抗剂（华法林）（类，A级证

15、据）和达比加群（类，B级证据）均可用于预防卒中复发。,华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。,心源性栓塞的药物治疗房颤 3、 对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（b类，C级证据）。（新推荐）,为预防卒中复发，目前无证

16、据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。,心源性栓塞的药物治疗房颤 4、 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（b类，B级证据）。（推荐类别由类改为b类）,对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗，则可考虑用阿司匹林（75-100mg/d）替代。有研究显示，与安慰剂治疗相比，阿司

17、匹林可使卒中复发的相对风险降低21；联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使部分患者获益。,心源性栓塞的药物治疗房颤 5、 多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐） 6、 若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）,房颤患者缺血性卒中的早期（14天内）卒中复发率高达8%，及时启动抗凝药物治疗有助于降低卒中早期复发风险。但这一阶段发生颅内出血的风险也增高，故需对患者缺血性卒中复发与颅内出血的风险进行综合评估。,其他心源性栓塞的药物治疗 对

18、于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，B级证据）。 对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（b类，C级证据）。（新推荐）,其他特定情况卒中患者的建议 对于伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药（类，A级证据）和他汀类药物（类，B级证据）预防卒中复发。不推荐主动脉斑块动脉内膜切除术（类，C级证据）。（新推荐）,其他特定情况卒中患者的建议 对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（类，C级证据）。（新推荐） 虽然补充叶酸、维生素B6和维生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未显示能预防卒中（类，B级证据）。（推荐类别由