《从PCI并发症谈起》PPT课件.ppt

1、,首都医科大学附属北京安贞医院 颜红兵,从PCI并发症谈起,M/53,STEMI,心源性休克,置入IABP后行冠脉造影,DiverCE, Sprinter 2515,置入Firebird 2523,成熟治疗方法 2003年美国PCI100万例 25的心脏科医师可施行PCI,PCI,但PCI从来就不是绝对安全的!,更多高龄患者 更多复杂冠脉病变 性能良好的导管、球囊、导丝及支架 新的抗凝及抗血小板药物 对PCI认识进一步提高 成功率更高, 并发症率更低,当代PCI的特点,张xx, M/46 ACS, DM,右股动脉 Launcher Whisperx2 Sprinter 2515 火鸟3013,

2、 Pleon2510 Voyager2520 Excel27528 Grip3008,导丝断裂,左股动脉 8FRDC Launcher BMW 火鸟3013 Launcher Avi2010 Endeavor 22514,鹅颈捕捞器,崔xx,M/52岁 稳定型心绞痛,Launcher,BMWx2,WhisperAVI12510,2514火鸟3023,3529,2533,鹅颈捕捞器,PCI住院期间临床后果,例数临床成功率%住院死亡率%Q波MI%急诊CABG% NHLBI 动态注册登记1559921.92.80.4 NHLBI Dynamic857910.90.81.9 ACC-NCDR10029

3、296.51.40.41.9 NY State Database22102未报道0.68未报道未报道,ACC/AHA心脏介入手术临床资质-2007,PCI成功的定义,解剖学成功：病变血管管腔扩大，冠脉血流通畅。术后造影目测最小管径狭窄率20，并维持TIMI3级血流 PCI不置入支架成功的定义：MLD狭窄率2050 手术成功：在获得解剖学成功的同时，没有发生死亡、MI或急诊CABG。 短期临床成功：在手术成功基础上，心肌缺血症状缓解 长期临床成功：取得短期临床成功之后，术后6-9个月均未发作心肌缺血症状,并发症分类,冠脉损伤：冠脉内器械的损伤和器械或血管壁上的血栓或粥样硬化斑块脱落后的栓塞引起，

4、如冠脉撕裂、穿孔、血栓形成和栓塞 其它血管事件：由于器械操纵不当而导致外周血管受损，或是血栓或粥样硬化斑块的栓塞，如假性动脉瘤、后腹膜血肿、动静脉瘘和脑卒中 全身非血管事件：手术操作引起的非血管性损伤，如对比剂肾病和急性肺水肿,并发症分类,为方便评估临床资质，并发症分为死亡、卒中、MI、心肌缺血需要急诊CABG、 血管径路并发症、对比剂肾病、额外失血需要治疗和其它（如冠脉穿孔和心包填塞） 其中前四种并发症通常被称为主要心脑血管不良事件（MACCE），这是由于MACCE的发生意味着研究的终点，并且它们容易识别并且可以计入统计学资料,死亡率,诊断性导管检查：0.08%0.14% PCI住院死亡：0

5、.4%1.9% STEMI和心源性休克：5% 7%,急诊CABG率：0.4%,卒中与出血,TIA时间定义：突发局限性神经功能缺失并持续24h，推定是血管原因所致并且限于某一动脉供血的脑或眼部 TIA新定义：脑或视网膜导致的神经功能短暂丧失，临床症状持续15%，或Hb5g/dL。 发生轻微出血事件归类于中度/轻微出血,对比剂肾病的危险因素,慢性肾功能不全 糖尿病 高血压 充血性心力衰竭 高龄 低血容量 PCI相关的血流动力学不稳定 大剂量的造影剂 药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等),造影剂肾病: Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl,90%的对比剂肾病见于CRF患者,冠脉相

6、关并发症,急性血管闭塞 血管夹层 冠状动脉穿孔 血管痉挛 Slow-Flow与No-Reflow 气体栓塞,血管径路并发症,假性动脉瘤1%6.0% 腹膜后血肿 3% 动静脉瘘0.4% 缺血并发症(血栓形成/栓塞) 1.0%,掌握心血管系统的解剖学、生理学和病理生理学，特别应该了解冠心病的发病机制、心肌缺血梗死的病理生理改变和心功能不全血流动力学变化 熟悉药物洗脱支架中的聚合物和药物、凝血系统、血栓形成、心血管常用药物、使用PCI相关的抗血小板、抗凝、纤溶药物的风险等 了解PCI适应证禁忌症，在PCI、CABG和药物保守治疗中选择,介入资质对专业知识和操作技能的要求,精通PCI专业设备，技术和器

7、械的相关知识 -X线成像、放射原理及安全防护、图像质量控制、图像保存、患者体位选择、减少患者及工作人员放射线照射 -连接并使用心电监护、压力传感器、血氧分析及除颤仪 -熟练使用导管、导丝、球囊导管、支架、斑块消蚀装置、IVUS、IABP、DPD和血栓抽吸装置,介入资质对专业知识和操作技能的要求,尽量避免手术并发症的发生，并且能够对并发症提高认识，对症处理 对血管穿孔、冠脉内无复流、夹层、逐渐增大的血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和后腹膜血肿等并发症，要有足够的认知和处理能力 还要求PCI医师有一定的CABG知识,介入资质对专业知识和操作技能的要求,PCI例数越少的医院里，并发症发生率越高，特别是死亡

8、和需急诊CABG的比例要高于PCI例数较多的医院 大型多中心PCI注册研究显示，与平均年手术例数超过400例的医院相比，手术量400例的医院是院内死亡危险性增加的独立相关因素 另一个大型注册研究（入选了107713例PCI）显示，年手术量低于400例的医院与院内死亡率增加相关，与急诊CABG和住院期间非急诊CABG的增加也相关,医院手术量与手术结果的关系,一个研究（446家医院共62299例AMI病例）将医院的手术量被分为少量（每年49例）。在大量手术的医院，PCI死亡率明显低于溶栓的死亡率，而在少量手术的医院，PCI与溶栓的死亡率没有差别 另外2个注册研究也得到了相似的结论,急诊PCI中手术

9、量与结果的关系,一个研究结果显示，手术例数多的医师比手术例数少的医师的手术结果要好 另一个研究入选了34家医院的共107713例手术，按照术者平均每年手术量分为75例（ACC/AHA规定），100例和125例三个级别。三个级别的医师PCI死亡率没有差别，但是75例以下级别的医师术后急诊CABG和住院期间CABG的比例要显著升高,术者手术量与手术结果的关系,一个研究结果显示，患者在年平均例数400例以下的医院，接受年平均例数75例以下的医师施PCI，其死亡率明显高于在年平均例数400例以上的医院并由年平均例数75例以上的医师施行的PCI 前者术后急诊CABG和住院期间CABG发生率明显高于后者

10、统计术者医院手术量只是预计手术结果的一种手段，它并不能代表手术质量或全部的手术结果 但手术量容易计算，也容易被PCI患者所了解并进行比较。其次，手术量还可以作为PCI医师资质的衡量标准之一,术者手术量+医院手术量与手术结果的关系,要求医院每年PCI手术量400例 PCI医师每2年要参加介入心脏病继续教育机构组织的培训至少30个小时，主要是指PCI相关会议 同时导管室主任或专门机构会从术者全年的手术病例中随机调取5个病例进行评估，并统计所有手术的主要并发症发生率 如果术者年平均手术量不足75例，则要调取10个病例进行评估，评估的结果会反馈给术者 如果PCI质量未能达到标准，导管室主任有权要求术者改进手术质量并在6个月后重新评估 如果对评估的结果存在争议，可交由第三方评估,保持资质,治疗前的风险评估,患者是否需要PCI？ 是否可以不做？ 是否可以少置入支