《外科护理》第四章 外科休克病人的护理

1、第四章 外科休克病人的护理,概述,按病因分类,低血容量性休克,神经源性休克,感染性休克,过敏性休克,心源性休克,大量失血失液、严重创伤导致的休克,病理生理,有效循环血量锐减,心跳加快、心排出量增加,动脉血压下降,交感-肾上腺轴兴奋,维持循环相对稳定,非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放,微循环处于“只出不进”的低灌注状态,暂时保障心、脑等生命器官血液供应,细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢,心、脑器官灌注不足，休克加重,大量酸性产物蓄积,进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降,使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态,微循环处于“

2、只进不出”的再灌注状态,血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗,表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒,滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态,微循环处于“不进不出”的停滞状态,易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）,多器官功能受损,组织器官缺氧更加严重,凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活,内脏或全身广泛出血,护理评估,有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。,了解病人有无外伤大出血病史。,是否存在严重的局部感染或脓毒症。,发病以来是否进行补液等治疗干预。,心理社会状况,1,血、尿和粪常规,红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有

3、失血，升高则提示有失液。,血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。,尿比重增高常提示血容量不足。,黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。,2,动脉血气分析,组织细胞缺氧,血pH和PaO2降低,PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。,3,中心静脉压（CVP）,5 cmH20提示血容量不足,15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。,20cmH20提示充血性心力衰竭,4,肺毛细血管楔压（PCWP）,PCWP正常值为615mmHg,降低反映血容量不足（较CVP敏感）,增高则反映左心房压力增大,5,其他检查,尽快恢复有效循环血量,

4、积极处理原发疾病,纠正微循环障碍,保护重要器官功能,预防MODS,与大量失血、失液有关。,与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。,与感染或组织灌注不良有关。,受伤、压疮、MODS等。,解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。,通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。,纠正组织低灌注和缺氧的关键。,应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。,常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。,如镇静止

5、痛、保暖。,体位,急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。,呼吸道管理,维持正常体温,预防损伤,1,意识和精神,若神志清醒，说明循环血量已基本满足。,如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。,2,生命体征,病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在。,血压回升、脉压增大，表明休克好转。,呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。,多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。,若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。,休克指数,3,皮肤色泽

6、和温度,大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。,如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。,4,尿量,尿量少于25ml/h，表明血容量不足。,尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。,尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。,5,辅助动态监测,定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。,1,扩容的护理,1,扩容的护理,1,扩容的护理,表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系,*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量

7、不足；若血压不变而CVP升高35cmH2O，则提示心功能不全。,2,应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。,血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。,避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。,3,配合处理原发病,如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。,感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。,4,纠正代谢紊乱的护理,休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。,为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。,改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。,5,维护重要器官功能的护理,保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。,对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。,对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。,6,防治感染,