2015年院感手册护士表格

饶阳县医院 医院感染管理手册 年 度 科 室 主 任 护士长 1 2 填 表 说 明： 一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实 认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管 理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有签名、试卷和成绩登记。 八、院感手册及时填写，填写完整，每月月初 5 号前上交感控科，检查上 个月的填写情况。 九、院感病例要在院感手册中登记，不要漏报，签名不能代签，签名要及 时、完整。 十、功能科室每季度按要求填写培训记录及自查记录。 3 医院感染管理考核标准 一、科室医院感染管理小组明确自身职责、认真做好各项工作。 （每项 1 分） 二、积极参加各种医院感染知识培训。兼职人员参加培训率 100%，新职工 岗前培训率 100%，其它岗位培训率 100%，职工继续教育培训 100%。 （每人 次 1 分） 三、 医务人员手卫生技术规范执行、落实情况。 （每人次 1 分） 四、 医疗卫生机构医疗废物管理办法执行、落实情况。 （每项 1 分） 五、围术期预防性应用抗菌药物。 （每人次 1 分） 预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时，如手术时间超 过 3 小时，可再加用一次，手术后用药时间 I 类切口、类切口分别超过 24 小时和 48 小时。 六、手术科室医师认真完成手术风险评估。 （每人次 1 分） 七、 医院隔离技术规范执行、落实情况。 （每项 1 分） 八、 多重耐药菌感染的预防与控制管理办法（试行） 执行、落实情况。 （每项 1 分） 九、环境卫生学及消毒效果监测。 （每项 1 分） 1、工作人员手、物体表面和空气消毒效果监测。 2、消毒剂有效成分含量（浓度）及染菌量监测。 4 十、普通病房、治疗室、换药室等。 （每项 1 分） 1、病室内通风换气，必须时进行消毒，地面湿式清扫，遇到污染随 时消毒。 2、病人用被套、褥单、枕套、衣服等，每周更换，污染时随时消毒、 清洗，枕芯、棉褥、病房隔帘、床垫等定期消毒，遇污染时随时消毒、更 换。 3、床单位湿式清扫，一床一套，床头桌一桌一抹布，用后清洗消毒， 病人出院、转出、死亡后进行终末消毒处理。 4、治疗碗、弯盘、药杯、体温计等用后立即消毒。 5、传染性引流液、体液、标本等，需要消毒后再倒入下水道。 6、无菌物品必须一人一用一灭菌。 7、抽出的药液，开启的输液用无菌液体超过 2 小时后不得再用，启 封抽吸的溶媒液，超过 24 小时不得再用。 8、无菌包装（棉球、纱布）一经打开，使用时间不得超过 24 小时。 9、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病 室的治疗车，应配备快速手消毒剂。 10、各种治疗、护理、换药操作，应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤 口依次进行。特殊伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离， 不得进入治疗室，处置后进行严格终末消毒。 十一、产房（每项 1 分） 5 1、工作人员着装（包括换鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。 2、工作人员刷手、干手方式符合要求。 3、无菌操作符合要求。 4、待产室、隔离待产室、产房，房间终末消毒符合要求。 十二、新生儿重症监护室（每项或人次 1 分） 1、工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子。 2、工作人员如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应暂离新生儿室，防 止交叉感染。皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。 3、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸 机管路消毒按照有关规定执行。 4、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。同 一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，换下的暖箱进 行彻底的终末消毒。 5、患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；配奶由配 奶室统一回收清洗，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须消毒；保 存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 6、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。 如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 7、新生儿病房（室）室温应保持在 2224C，相对湿度为 55 65%；保持室内空气清新，定时开窗通风，坚持每日清洁消毒制度，桌面、 6 窗台、地面等处的清洁整齐，地面湿式清扫。 8、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次， 污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。 9、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入新生儿重症室、传染 病或疑似患儿应安置在隔离病室，采取相应隔离措施，隔离明确，所用物 品单独处置，出院后严格进行终末消毒。 十三、ICU（每项 1 分） 1、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人隔离安置。 2、工作人员进入 ICU 要穿专用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患感 染性疾病的工作人员不得进入。 3.严格探视制度，限制人数；探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子。 4、呼吸机管路定期消毒，湿化瓶每日更换液体。 十四、口腔科（每项 1 分） 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范执行、落实情况。 1、工作人员操作前后必须洗手。 2、操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。 3、接触伤口、血液的器械，用后灭菌；充填器、印模、蜡块、石膏 模型等用后消毒。 4、手机、牙钻一用一灭菌。 十五、内镜室（每项 1 分） 7 内镜清洗消毒技术操作规范执行、落实情况。 1、清洗内镜时穿戴防护用品：工作服、防水围裙、口罩、帽子、手 套等。 2、严格按水洗酶洗（清洗）消毒或灭菌（清洗）步骤 操作。 3、硬式内镜、软式内镜的附件必须经过超声清洗。 4、消毒效果监测合格。 16、检验科（每项 1 分） 1、工作人员需穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋、戴口 罩、手套、眼镜。 2、静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血一人一针一管一 片，每次对病人操作前洗手或手消毒。 3、微生物标本须灭菌后送医疗废物暂存点。 4、医院感染监测及时，报告单合格。 5、及时发布抗菌药物敏感及耐药趋势信息。 十七、导管室（每项 1 分） 1、无菌技术操作符合要求。 2、标明一次性使用的导管不得重复使用。 3、手术器械或介入植入物必须严格灭菌或使用一次性用品。 4.工作人员着装（包括换鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。 8 5、工作人员刷手、干手方式及操作符合要求。 6、导管室使用前、后及连台手术之间，环境物体表面的消毒符合要 求。 十八、手术室包括门诊手术室（每项 1 分） 1、工作人员着装（包括换鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。 2、工作人员刷手、干手方式及操作符合要求。 3、无菌技术操作符合要求。 4、禁止穿手术衣、拖鞋到手术室以外的地方。 5、手术室使用前、后及连台手术之间，环境物体表面的消毒符合要 求。 十九、血液透析室（每项 1 分） 医疗机构血液透析室管理规范执行、落实情况。 1、一次性使用的透析管路、透析器禁止复用。 2、工作人员的培训档案、资料及复用的记录、质控追踪资料健全。 3、工作人员的防护方面如：防护镜、防护衣等，工作人员操作时都 要戴好手套、口罩；有血液喷溅时，工作人员应使用围裙、口罩和眼罩。 4、废弃的血液透析器进行毁型处理。 5、患者进入透析室应换鞋、更衣，着装符合要求。 6、透析液监测结果合格。 二十、消毒供应室（每项 1 分） 9 医院消毒供应中心 3 项卫生标准执行，落实情况。 1、手术器械的清洗程序、质量符合要求。 2、严格进行清洗质量的检查。 3、按要求进行消毒灭菌效果的监测并合格。 二十一、医院感染病例报告（每例次 1 分） 发现医院感染病例 24 小时之内填写院内感染病例报告卡报告感 控科。 以上每项（次）不符合要求扣 1 分。 10 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点， 制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科 室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，报告感控科,并积极协助 调查。 三、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训和会议，并做好记录。 四、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个 人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 五、做好对保洁员、护工、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 六、配合感控科对本科进行环境卫生学检测，做好登记。 七、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。 八、遇有突发公共卫生事件时，应按全院统一规定及时启动本院应急 预案，负责科室消毒隔离工作的组织落实。 11 医院感染监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制 度贯彻落实。 二、负责监督本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 三、协助科主任对本科室医护人员进行医院感染知识培训，质量检查 与评价。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生，在 24 小时内上报 感控科，同时督促进行病原学检查。 六、发现有医院感染流行趋势或感染暴发时，立即向科主任及感控科 报告，积极协助调查医院感染发病原因，感染源和感染途径，积极有效控 制措施并积极落实。 12 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、督促和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏 试验结果对感染病人合理用药。 医院感染监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控 制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制 度。 三、负责组织本科护理人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科护理人员认真做好消毒隔离，个人防护及医疗废物 安全管理工作。 五、发现医院感染病例及时报告主管医生，并积极采取相应的控制与 隔离措施，防止医院感染传播。 六、协助感控科进行本科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测工作。 七、对住院患者，探视陪护，护工，保洁员等进行医院感染知识宣教 工作。 13 医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏检验，查找感染源、 感染途径、控制蔓延、积极治疗病人、如实报告；发现医院感染流行趋势 时，及时报告感控科，并协助调查。 五、参与预防，控制医院感染知识培训。 六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 七、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。 14 导管相关血流感染预防 SOP 血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU） 。 因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见， 部分病人因此死亡。根据卫生部医院感染控制项目的相关要求，特制定预 防 CRBSI 措施如下： 1、插管时的预防控制措施。 1）深静脉置管时应遵守无菌操作技术要求，插管部位铺大无菌单； 2）操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣； 3）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应 立即更换； 4）使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻 醉用品应当一人一用消毒； 5）选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉； 15 6）建议 2%洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤； 7）建议选用抗菌定植导管； 8）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有 MRSA 等工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 2、插管后的预防控制措施 1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； 2）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为 2d，专 用贴膜可至 7d,但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； 3）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套， 但不能以手套代替洗手； 4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 5）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6）输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停 止输液时应及时更换； 7）对无菌操作不严的紧急置管，应在 48h 内更换导管，选择另一穿 刺点； 8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定 期更换导管； 9）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 3、其他预防措施 16 1）定期对医护人员进行相关培训； 2）定期公布 CRBSI 的发生率。 4、循证医学不推荐的预防措施 1）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有 CRBSI; 2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3）不要常规使用抗感染药物封管来预防 CRBSI； 4）不推荐通过全向用抗菌药物预防 CRBSI； 5）不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； 6）不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 7）不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CRBSI。 17 导尿管相关尿路感染预防 SOP 尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%80%与留置导尿 管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施： 一、 插管前准备与插管时的措施 1) 尽量避免不必要的留置导尿； 2) 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用； 3) 根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。 4) 规范手卫生和戴手套的程序； 5) 常规的消毒方法：用 10000mg/L 碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘 膜，程序如下： 1. 男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状 沟。 2. 女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道 口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用； 18 6) 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 7) 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 二、插管后的预防措施 1. 保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的 接口； 2. 如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌 和真菌学检查； 3. 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； 4. 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； 5. 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的 患者清洁以后还需消毒； 6. 患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 7. 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注 来预防泌尿道感染； 8. 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；保持尿 袋不着地。 9. 长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1 次/2 周）和集尿袋（2 次/周） ； 10. 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 11. 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 三、其他预防措施 19 1. 定期对医务人员进行宣教； 2. 定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。 医院内肺炎的预防与控制 SOP 医院获得性肺炎（HAP） ，又称医院内肺炎（NP）,是我国最常见的医 院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控 制项目组的相关要注和医院的具体情况，制定预防 HAP/VAP 措施如下: 1、如无禁忌证，应将床头抬高 3045 。 。 2、对存在 HAP 高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每 26 小时一次； 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应 优先考虑无创通气； 6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、 后，医务人员必须遵循手卫生规范； 7、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引 流； 8、呼吸机螺纹管每周更换 1 次，有明显分泌物污染时则应及时更换； 20 湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应作为污 水及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减 少插管天数； 10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用 75%酒精擦拭，每天 1 次； 1 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等， 2 首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的 呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如 2%戊二醛、氧化电 位水、过氧乙酸含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也 可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法） ； 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 3 11、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防 HAP/VAP; 12、尽量减少使用或尽早使用预防应激性溃疡的药物，包括 H2 受体 阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂； 13、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行 保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子， 穿无菌隔离衣等。 14、有关预防措施对全本医务人员包括护工定期进行教育培训。 21 外科手术部位感染预防控制措施 SOP 一、手术前 1. 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位 以外感染治愈后再行手术。 2. 有效控制糖尿病患者的血糖水平。 3. 避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量 使用不损伤皮肤的方法。 4. 正确准备手术部位皮肤，消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤 的污染，若无禁忌症，术前应尽可能使用抗菌皂或皂液洗澡。采用正确的 方法消毒手术部位皮肤，尽量符合手术要求并扩大消毒范围。 5.需要做肠道准备的患者，还需术前一天分剂量给予非吸收性口服抗 菌药物。 6. 有明显皮肤感染的工作人员未治愈前不宜参加手术。 22 7. 层流洁净手术室应督促总务科对层流净化系统进行定期清洁，及 时清洗和更换过滤网。 8. 手术室管理需按照我院手术室和层流手术室医院感染管理制度执 行。 二、手术中 1. 保持手术室门关闭，手术室正压通气（隔离手术室负压通气）， 环境表面清洁，严格限制手术室内人员数量。 2. 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 3. 手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作原则和手卫生制度。 4. 手术患者皮肤切开前 30 分钟2 小时内或麻醉诱导期给予合理剂 量和种类的抗菌药物。手术时间超过 3 小时，或者超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或者失血量大于 1500 毫升的，术中应追加一剂。 5. 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损 伤组织，彻底去除手术部位的坏死组织。 6. 术中应当主动加温，保持患者体温正常。 7.手术野冲洗时，应使用温（37）的无菌生理盐水。 8. 需引流的手术切口，术中应首选闭式引流，应远离切口部位戳孔 引流，位置合适确保引流充分。 23 三、手术后 1. 医务人员接触切口及切口敷料前后均必须进行手卫生。 2. 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则。 3. 术后尽早为患者拔除引流管。 4. 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，及时正确的 送检标本。结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊 断、治疗和监测。 四、其他措施 1. 定期对外科医师、护士进行医院感染知识的培训，掌握外科手术 部位感染预防控制要点。 2. 开展外科手术部位感染的目标性监测，及时反馈并采取有效措施 逐步降低感染率。 多重耐药菌医院感染预防控制 sop 一、多重耐药菌的预防 首先是合理使用抗生素 目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作 用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。 二、早期检出带菌者 24 临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及 时发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传 播与流行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感控科， 以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重 耐药菌资料进行统计、汇总分析，每季度反馈给临床科室，并同时上报医 院感控科。 四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报 告本科室感控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感控 科。监控医生应在医院感染病例管理的相应栏目内进行登记。发生多 重耐药菌感染暴发时，应当按照医院感染管理办法和医院医院感染 病例监测报告制度规定的时限报告医院感控科。 五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采 取如下预防和控制多重耐药菌传播措施： (一)加强医务人员的手卫生 1医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格执行医院 手卫生制度和手卫生实施规范 。 2医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、 接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及 从患者的污染部位转移到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 3手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手 25 消毒剂进行手部消毒。 (二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定植患者可安置在同一 病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口 或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者一览表”须设接触隔离标志，并在病历夹封面粘贴接 触隔离标签。 3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作 中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、 粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时 穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去 手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。 4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患 者和环境表面的污染。 5.减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒 进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。 6.当患者感染治愈，且连续 3 个标本(每次间隔24 小时)培养均为阴 性时，方可解除隔离。 (三)切实遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、 气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染， 26 减少感染的危险因素。 (四)加强医院环境卫生消毒管理 1、严格执行医院消毒灭菌隔离制度 ，对收治多重耐药菌感染患者 的病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经 常接触的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒， 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设 备用后应及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。 3、严格按照医院医疗废物管理制度要求处理患者的医疗废物， 应单独收集。 4、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。 六、加强抗菌药物的合理应用，预防多重耐药菌的产生 认真贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则 、 卫生部办公厅 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 、 卫生部办公厅关于加强 多重耐药菌医院感染控制工作的通知和医院抗菌药物临床应用管理制 度与围手术期抗菌药物预防应用管理规范 ，合理使用抗菌药物，严 格控制万古霉素、碳青霉烯类抗生素等“限制使用抗菌药物”的临床应用， 减少或延缓多重耐药菌的产生。药剂科应加强对“限制使用抗菌药物”审 批手续的监管，避免滥用。 多重耐药菌报告、处置流程 27 微生物室发现多重耐药菌后即 刻电话报告 说明： 连续 3 个标本（每次间隔24 小时）均未培养出多重耐药菌或感染已痊愈 方可解除隔离 牢记 院感“一二三四五” 1.双手（重视手卫生） 2 天院感就是入院 48 小时后发生的院内感染 3 例短时间内发生 3 例同种同源的感染为医院感染暴发 4 种常见的耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）耐 万古霉素肠球菌（VRE） 、多重耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB） 泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)、ESBLs 的 G-细菌 5 类小心使用 5 类抗菌药（头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类） 。 手卫生 SOP 相关临床科室： 医师接到检验报告单 医院感控科 本科室护士长：做好消毒隔离及 登记工作 督察相关科室消毒隔离落实情 况，发现问题及时给予指导， 做好登记工作 通知 同时上报告 28 手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科 手消毒。洗手用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤 污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手手消剂，揉搓手，减少 手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员 使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具 备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括 外科手消毒。 手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存问 题多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是 ICU 获得性 感染，与手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重 要。 一、手卫生指征 1、直接接触病人前、后； 2、摘手套后（戴手套不能代替洗手） ； 3、进行侵袭性操作前，不论是否戴手套； 4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后； 5、护理患者从污染部位移到清洁部位时； 6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后； 特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手 卫生方法。上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或 暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。 29 二、外科手卫生指征： 1）手术室、产房、人流室进行各类手术前均应进行外科洗手； 2）导管室进行有创介入治疗前应进行外科洗手。 三、手套使用情况下的手卫生要求： 1）医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后 应洗手。一次性无菌手套不得重复使用； 2）手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手； 3）当一次诊疗活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之 间应取下手套并洗手； 4）对橡胶手套过敏者，必须备有其它材质的手套以供使用。 四、手套的使用指征： 1）接触病人，手可能被污染时；或接触粘膜、病人体液时，应戴清 洁手套； 2）工作人员接触传染病人时、做支气管镜或类似检查时，应戴清洁 手套； 3）处理传染病与可疑传染病人污物，应戴清洁手套； 4）护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套； 5）工作人员在进行手术操作时，戴无菌手套； 6）进行进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。 标准预防概念简介 30 是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论 是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采 取预防措施。标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人 血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污 染或是否接触非完整的皮肤与黏膜接触上述物质者必须采取防护措施根据传播途 径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施： 1、 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。 2、防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 3 、隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手 的时机。 标准预防特点 强调双向防护：防止疾病从病人传至医务人员，防止疾病从医务人员传至病人。 1、防止血源性疾病的传播。 2、防止非血源性疾病的传播。 3、根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施：接触隔离，空气隔离，飞沫隔离。 标准预防操作原则 1、标准预防针对所有为患者实施操作的全过程 2、不论患者是否确诊或可以感染传染病均采取 3、包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩等基本措施 4、进行可能接触患者体液、血液的操作时须戴手套 31 5、操作完毕脱去手套后应洗手，必要时手消毒 6、有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部：戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜 7、有可能发生血液、体液大面积飞溅污染身体：穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙 8、手部皮肤破损有可能接触患者血液、体液：戴双层手套 9、戴手套操作过程中，应避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品 10、进行侵袭性诊疗、护理操作过程中： 保证充足的光线 特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤 11、使用后的锐器防刺伤： 直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒 使用具有安全性能的注射器、输液器 12、立即清洁污染的环境 13、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 14、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片锐器 15、保证废弃物的正确处理 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶清洁手套 处理体液废弃物必须戴防护眼镜 标准预防措施 1(洗手戴手套) 1）洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用 快速手消毒剂洗手。 32 2）手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可 以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成 传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。 在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。 标准预防措施 2（衣服加面罩） 3）面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液 体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。 4）隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传 染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。 标准预防措施 3（设备加处置） 5）可重复使用的设备：（1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据 需要进行消毒或灭菌处理。(2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时， 要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污 染环境。(3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。 (4)一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。 标准预防措施 4（清洁加消毒） 6）物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒。(1)对医院普通病房的环境、物体表面包 括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时 消毒。(2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止 医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。(3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使 33 用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定 地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。 标准预防措施 5 (急救加废物) 7）急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对 口人工呼吸方法。 8）医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及其相关法律法规进行无害化处 理。 医院标准预防制度 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有 明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措 施。其基本特点为： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒 隔离。 一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。 1、严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。 2、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行 洗手与手消毒制度。 34 3、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。 二级防护：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。 1、严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。 2、进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、 鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱 摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。 三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级放护外， 还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。 医护人员的防护要求 1.基本防护： 防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 2.加强防护： 防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作。 人员；病区的工作人员，转运疑似或临床诊断病人的医护人员和司机。 着装要求：在基本防护的基础上,可按危险程度使用以防护用品： 隔离衣：进入传染病区时； 防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时； 35 外科口罩：进入传染病区时； 手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时； 面罩：有可能被病人的体液喷溅时； 鞋套：进入传染病区时。 3.严密防护： 防护对象：进行有创操作，要给 SARS 病人进行气管插管，切开吸痰等操作和做传染病 尸解的医务人员。 要求：在加强防护的基础上,应使用面罩。 接触隔离： 接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径， 一般包括直接传播和间接传播。对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、 多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播 隔离预防。 1、病人的隔离：(1)病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人 安置于一室。(2)限制病人的活动范围。(3)减少转运，如必须转运时，应尽量减少对 其他病人和环境表面的污染。 2、接触隔离、防护隔离：(1)进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分 泌物、排泄物等物质时，应戴手套。(2)离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套， 洗手和/或手消毒。(3)进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开 病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求 36 进行处置。(4)隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。 空气隔离： 空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(粒径小于 5um)一气溶胶来传播的 方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多 人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人 房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。 飞沫隔离： 飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒(粒径大于 5um)而传播的疾病。在空气中悬浮 的时间不长，喷射的距离不过 1m 左右。 确诊感染后的措施 医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。如果病人确诊或可疑感染了经 呼吸道感染的疾病，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下 隔离措施： 1、病人的隔离：（1）病人应单间安置，加强通风，并注意风向。 （2）无条件时，相 同病原微生物感染病人可同住一室。 （3）尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政 部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护，戴医用防护口罩。 （4）限制传染病人的活动范围。 （5）做好空气的消毒 2、防护隔离：（1）医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护 口罩。 （2）进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣，面罩。 （3）接触病人及其 血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。 （4）用后物品及废物及时处置， 37 尽量缩小污染范围。 科室医院感染管理小组名单 姓 名 职 称 职 务 备 注 组 长 副 组 长 监控医生 监控护士 38 饶阳县医院 感染目标管理责任书 根据医院感染管理办法 、 消毒管理办法和医疗废物管理条例 ，为进一 步落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行消毒技术规范和工作标准，有 效预防我院医院感染，合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生，做好医疗废物处置， 确保医疗安全。院感管理科必须对各临床科室实行医院感染管理目标责任制。现与临 床科室制定目标管理责任制内容如下： 1、各科医院感染管理规章制度及各类人员职责健全并认真执行。 2、住院病人医院感染监测覆盖率 100%。 3、医院感染发病率8%。 4、医院感染现患率调查实查率96%，现患率10%。 5、医院感染漏报率20%。 6、清洁切口感染率1.5%。 7、抗菌药物使用率60%。 8、抗菌药物使用前标本送检率30%，接受限制、特殊级抗菌药物标本送检率分 别50%、80%。 39 9、医院感染知识培训率达 100%。 10、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测合格率 100%。 11、医务人员手卫生知晓率达 100%，依从性不能低于 95%。 12、一次性医疗用品合格率达 100%。 13、医疗废物分类处理，无害化规范管理。 14、医院感染调查表正确填写。 15、医院感染目标管理达标率90%。 以上各项内容，各临床科室必须遵照执行，年终目标达标率90%，本目标责任书 一式两份。 甲方：医院感染委员会主任委员 乙方：临床科室 负责人签字： 科主任签字： 护士长签名： 二一五年一月三日 40 年度科室医院感染管理工作计划 . 41 一月份科室医院感染管理质量自查记录 存在问题： 原因分析： 整改措施： 42 效果评价： 一月份医院感染知识学习记录 时 间： 地 点： 主 持 人： 记 录 者： 参加人员： 内 容： 43 一月份学习考试成绩登记 45 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 46 一月份科室手卫生依从性调查表 一月份科室手消液使用情况 种类 请领数量 (瓶） 1000ml 请领数量 （瓶） 500ml 规 格 请领数 量（瓶） 60ml 请领总数 （ml） 床日数 人均使用 量 快速手 消剂 抗菌皂 液 抗菌洗 手液 说明：快速手消剂使用量指标（普通科室3ml 床日，重点科室 5ml 床日。 ） 请领总数（ml) 人均使用量=- 床日数 非手触式水 龙头 有 无 快速手消毒 剂 有 无手卫生 设施 液体皂液 有 无 干手实施 （干手纸） 有 无 接触患 者前 无菌操作前 接触患 者后 接触体 液等后 接触患 者环境 后 摘手套后调查 日期 观 察 人 数 职 业 手 消 洗 未 手 消 洗 未 手 消 洗 未 手 消 洗 未 手 消 洗 未 手 消 洗 未 依从 率% 手卫生依从率=实际洗手次数应洗手次数 当月依从率为： 存在 问题 整改 措施 时间： 检查人： 整改 结果 时间： 检查人： 47 二月份科室医院感染管理质量自查记录 存在问题： 原因分析： 整改措施： 效果评价： 48 二