昏迷的诊断和鉴别诊断课件

昏迷的诊断及鉴别诊断,jztb2008丁香园战友,昏迷 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。 病因 脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、,脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。 双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病或代谢性脑病多见,昏迷后丧失睡眠觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。 随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。,昏迷程度的判断和评价,1、睁眼动作： 从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼 ,、言语反应 无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常 ,、运动反应 无任何反应 过伸状态（去大脑） 异常屈曲（去皮质） 逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动 ,无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。,格拉斯哥（） 昏迷评分表,昏迷程度的判断和评价,GlasgowPittsburgh昏迷评分表,1、睁眼运动： 自动睁眼 4 言语呼唤后出现 3 疼痛刺激后出现 2 疼痛刺激后无睁眼反应 1,2、言语反应： 对答正常 5 对答混乱 4 不适当的用语 3 言语理解障碍 2 无言语反应 1,3、运动反应： 按指令完成肢体活动 6 肢体对疼痛有局部反应 5 肢体有屈曲逃避反应 4 肢体异常屈曲 3 肢体伸直 2 肢体无反应 1,4、瞳孔对光反应 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 对光无反应 1,昏迷程度的判断和评价,各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。,6、抽搐 无抽搐发作 5 局部性抽搐 4 阵发性全身抽搐 3 持续性全身抽搐 2 松驰状态 1,5、脑干反应 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼前庭反射消失 2 上述反射均消失 1,7、自主呼吸 正常存在 5 周期性呼吸 4 中枢性过度呼吸 3 不规则或节律减慢 2 无自主呼吸 1,是否急救处理,呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞） 血压、脉搏异常 外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查 神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗 对症治疗,昏迷的诊断流程图,症状和体征 1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。 2、神经系统检查： 1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径,2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 ）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，,有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。 ）呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损害。 ）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛，不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到,桥脑水平。 ）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。,几种类似昏迷的状态： 1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。 2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。 3、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变以下所有功能全部丧失，而意识不受影响。 4、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。,几种类似昏迷的状态：,、持续植物状态：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。 、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,血常规：,重度贫血,无氧脑症（贫血所致） 出血性休克,白细胞增多,急性感染 脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 伤寒,尿常规：,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒,酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒 高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷 脑出血,高血压脑病、脑出血、子痫 尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷 急性感染 合并肝损害,肝性昏迷,高血糖,27.8mmol/L,酮体不上升，血浆高渗透压,22.2mmol/L,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病 脑出血 肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤,低血糖,血 糖,高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷,轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：,消化道出血 休克 感染 低钠血症 糖尿病性昏迷,BUN,阿狄森病 西蒙病 脑肿瘤 脑外伤 脑血管疾病 ADH异常分泌综合征 体液丧失（呕吐、腹泻）,脑肿瘤（视丘下部） 脑血管疾病 脑炎 脱水,低钠血症,高钠血症,血电解质,1.尿毒症（BUN60mmol/L 2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L 3.缺O乳酸中毒PO250 4.外因性毒素(BUN、BS、O2正常) 1.肝性脑病 2.心肺疾病 3.中枢性过度换气 4.G败血症 1肺部疾病 2.使用镇静剂 3.O2吸入或C O2麻醉 4.Pickwickian综合征(肥胖) 1.溃疡病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾脏疾病,代谢性酸中毒 PH7.45 PCO245 代谢性碱中毒 PH7.45 45 PCO2 55,PCO2,PCO2,血气检查,脑肿瘤、脑脓肿 脑出血、蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿、硬膜外血肿 脑膜炎、脑炎 肺性脑病、高血压性脑病 纯血性蛛网膜下腔出血 轻度脑出血、出血性脑炎 上升糖尿病性昏迷 下降化脓性能脑膜炎、结 核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、低血糖性昏迷,颅内压升高,血性脑脊液,脑脊液糖,脑脊液,化脓性脑膜炎 脑脓肿 病毒性能脑膜炎、脑炎 结核性脑膜炎、神经梅毒 癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎 脑肿瘤、类肉瘤病 硬膜下血肿 脑肿瘤 脑炎、脑膜炎 脑出血、高血压性脑病 糖尿病,分叶核增多,淋巴细胞增多,蛋白增加,白细胞增加,脑脊液,辅助检查,心脑卒中 脑梗死,心肌梗死,心房纤颤脑栓塞,房室传导阻滞Adams-Stockes综合征,EKG,颅内血肿 脑挫伤 血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤 脑水肿 脑梗死 脑脓肿、脑肿瘤,高吸收区,低吸收区,CT,辅助检查,DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段，特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血栓形成的临床诊断。,脑电图检查 1、心因性意识障碍的鉴别:心因性或下脑干性意识障碍EEG(昏迷); 2、脑器质性病变与代谢障碍的鉴别 :前者左右差别明显; 3、癫痫发作后昏迷; 4、巴比妥类中毒:高振幅速波; 5、代谢性脑病的诊断; 肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波. 脑血管造影检查 1、血管偏位-颅内占位性病变; 2、血管闭塞-脑梗死; 3、颈部血管狭窄-一过性脑缺血发作(TIA);异常血管网-(Moya-moya); 4、动静脉畸形、动脉瘤; 5、造影延迟-脑循环障碍; 6、早期静脉充填-梗死、出血、肿瘤.,小结,昏迷的诊断,五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。 内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺） 血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）,无,昏迷（高热）,有,CSF检查,化脓性改变 浆液性改变 血性浆液性改变 基本正常或细胞数轻度,昏迷的诊断：,脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认,CSF涂片培养,无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎 有继发性,大叶性肺炎，化脓,性中耳炎,化脓性脑膜炎,化脓 性改变,结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎,CSF发现结核杆菌,化脑病史,黑汁染色（+）,病毒性脑膜（脑炎） 反应性脑膜炎 寄生虫螺旋体所致脑膜炎,明显下降,大致正常,疫菌接种后,病毒感染后,CSF糖、氯化物,浆液性脑膜炎,浆液性改变,昏迷的诊断：,血性浆液性改变,出血性脑膜炎,结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎 流脑,基本正常或轻度,急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。 黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。 流行性出血热表现：流行性出血热。 T3，T4明显增加：甲亢危象。 炎热夏季，高温作业：中暑。 先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。,心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷 支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷 黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷 少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷 缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷,颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。 急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。 急骤起病，脑膜 刺激征（+），CSF血性：SAH。 急性起病，偏瘫，非血性CSF：脑梗死。 慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤,五大脏器与昏迷,昏迷的诊断：,昏迷的诊断：,产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3 ，T4 ，TSH ，尿17OH ，尿17KS ，垂体危象。 甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显：甲减危象。 皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、休克，尿17OH、尿17KS ，慢性肾上腺皮质功能减退危象。 Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象 腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。 胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。,三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖,五 大 腺 体 与 昏 迷,昏迷的诊断：,血电解质变化盐低