ICU 气管切开病人口腔护理与肺部感染的相关性分析[J].pdf

作者单位:710089西安一四一医院内科ICU气管切开病人口腔护理与肺部感染的相关性分析李妙妙刘海峰【关键词】气管切开；肺部感染；口腔护理中图分类号:R563R47315文献标识码:B文章编号:1004-7956(2009)02-0233-01在ICU,严重创伤、感染、脏器功能衰竭及大手术后的部分病人,常需气管切开人工辅助通气,呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率较高。除合理应用抗生素、减少各种获得性感染的发生外,加强呼吸道护理,尤其是口腔护理,对预防VAP极为重要。本文通过分析20例ICU病人口腔冲洗前后的咽拭子与深部痰培养及药敏试验结果,了解口腔护理与肺部感染的相关性,以有效地预防并控制ICU内VAP的发生。1临床资料111一般资料我科2006年38月收治ICU的危重病人20例,男12例,女8例；年龄2967岁。均行气管切开,呼吸机辅助呼吸。昏迷3例,清醒17例。20例中8例发生VAP。112咽拭子及痰的采集以晨起病人口腔护理前后的咽拭子及深部痰作常规细菌培养,标本采集过程中强调无菌操作。113口腔护理方法对清醒病人用生理盐水含漱后以10ml口洁灵(西安康旺抗菌制品有限责任公司)或013%双氧水含漱3min,再用生理盐水200ml反复漱口。昏迷病人则选用生理盐水灌洗的同时用无菌吸痰管吸净口内及咽后部的潴留液,再用浸有口洁灵或013%双氧水的棉球进行擦洗,尤其注意口腔颊部及咽部的冲洗,之后用生理盐水200ml反复冲洗口咽部,尽量减少咽后部的潴留液。操作过程中注意观察口腔黏膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、霉菌感染等。2结果211检出细菌情况(1)咽拭子:20例患者咽拭子共检出10种细菌,其中革兰阴性菌占60%,革兰阳性菌占30%,G-菌以绿脓杆菌最多,其次是阴沟肠杆菌、产气杆菌等,G+菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌最多。(2)痰培养:共检出12种细菌,其中革兰阴性杆菌8种,革兰阳性球菌4种,以绿脓杆菌最多,其次是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,其他为产气杆菌、阴沟肠杆菌、木糖氧化产碱杆菌、粘质沙雷菌、鲍曼不动杆菌、脑膜炎败血黄杆菌等。212咽拭子与痰培养检出菌株的相关性两者检出菌株有密切的相关性,其中至少有1种菌株相同的占70%,检出菌株完全相同的占25%。口腔护理反复冲洗或灌洗前后比较,护理后菌株及计数明显减少；随机选用013%双氧水或口洁灵两种方式进行口腔护理,临床观察后者疗效较好,但差异无统计学意义。鉴于本组病例数少,有待进一步临床观察。3讨论311口腔定植细菌下移口腔部定植菌误吸是获得性肺炎最常见的感染源。50%70%的健康人在睡眠时口咽部分泌物被吸入下呼吸道。吞咽、咳嗽反射减弱或消失,特别是昏迷及气管切开的病人更易发生。有人曾用亚甲蓝试验表明:气管切开的病人即使套管外套囊充气良好,呼吸机监测系统显示无漏气现象,病人口咽分泌物仍可沿囊壁下渗越过气囊障碍进入下呼吸道。提示危重病人即使清醒,吞咽、咳嗽反射存在,套囊充气良好,仍达不到“全封闭”,口咽分泌物仍可下行至肺。同时危重病人鼻咽部对寄生菌抵御能力下降,唾液平均流速降低,细菌繁殖力增强；加之病人下呼吸道纤毛运动及细支气管肌肉收缩力下降,来自口咽鼻分泌物对患者下呼吸道构成“无声的侵袭”,造成呼吸道及肺部感染。特别是气管切开后使气管套囊与声门及后鼻道之间形成一生理死腔,更利于细菌的繁殖生长,加重肺部感染。有报道10101ml口咽部分泌物中含有106108细菌。对危重患者特别是昏迷病人采用口腔彻底灌洗,使死腔内积存液减少,从而使口腔定植细菌数明显减少,有可能降低VAP的发生。312减少口腔细菌定植随机选用013%双氧水和口洁灵进行口腔护理,口洁灵具有杀菌、抑菌、清洁、湿润、去除口臭作用；内含黏膜保护剂,能促进和提高溃疡的修复、减轻溃疡疼痛且口味清爽、刺激小,患者易于接受且临床疗效较好。双氧水可氧化微生物蛋白质活化基因,清除有机物,使口腔酸碱度维持在正常范围内,避免和防止口腔细菌的繁殖。313加强口咽部分泌物细菌学监测是预防肺部感染的重要措施危重病人要重视呼吸道的管理,定时翻身、拍背、协助排痰,必要时行气管切开术,应强调气管内吸痰的无菌操作,采用一次性吸痰管,注意做好气管切开的护理,及时更换气管切开纱布,加强室内空气消毒,防止交叉感染的发尘,重视吸痰等操作前后的洗手等。除注意咽后分泌物的灌洗及误吸外,对口咽部分泌物的细菌学监测也是预防肺部感染的重要手段之一。因为临床用药重在针对已发生的严重感染者下呼吸道深部痰培养的细菌学结果而指导用药,本组病人咽拭子与痰培养的结果显示口咽菌落与肺部感染菌有密切的相关性。“蓝染试验”也证实了这一点。故对未发生或已发生感染的重症者,进行其口咽部分泌物细菌学监测可及早对肺部感染进行指导性用药。314口腔灌洗在ICU的应用对ICU的昏迷和气管切开病人,口腔护理采用灌洗法能更好地减少获得性肺部感染的发生,而一般仅用消毒棉签进行常规口腔护理显然不能满足危重病人的需要,我们认为口腔灌洗不失为一种较好的方法。医院获得性感染中肺部感染占15%,仅次于泌尿道感染,病死率居首位2。ICU病人因原发病危重,自身免疫力低下,合并发生感染的机会较其他病房增加210倍,且耐药程度较为严重,因此消除各种易感因素尤为重要。本文通过气管切开病人咽拭子与痰培养的菌落及菌株的关系说明口腔护理与肺部感染存在着密切的相关性,加强口腔护理(特别对于ICU的危重病人)是预防肺部感染的重要措施之一,同时也对口腔护理提出了更高的要求。参考文献1苏鸿熙.重症加强监护学M.北京:人民卫生出版社,1996:45.2俞森洋.危重病监护治疗学M.北京:北京