上消化道出血的指南对比PPT课件

上消化道出血的指南对比仅供医务专业人士参考 审批编号： 437,214.022 有效期至 2017年 6月上 消化道出血发病率高，严重影响患者预后19.4-57.0/10万年发病率 再出血率 发病后 7天再出血率为 13.9%死亡率 死亡率为 8.6%成年人急性上消化道出血每年发病率为 100-180/10万 ，其中 80%-90%的急性上消化道出血 属于 NVUGIB1一项包括 93项临床研究的系统评价显示，急性 NVUGIB发病率、再出血率以及死亡率 高 21. 中国 医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113. NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血多项独立风险因素影响出血患者的 30天 转归30天再 出血独立风险因素 RR (95% CI) P值重大 SRH 7.29 (4.4-12.53) 0.0000院内出血 1.63 (1.13-2.26) 0.0089CURE止血预后评分 1.56 (1.37-1.79) 0.0000既往消化道出血 1.45 (1.02-2.06) 0.0362溃疡 10cm，溃疡大小每增加10%1.07 (1.03-1.11) 0.0013独立风险因素 RR (95% CI) P值溃疡 10cm，溃疡大小每增加 10%1.04 (1.00-1.08) 0.0360重大 SRH 39.21 (8.95-171.71) 0.0001基线 RBC输注，每增加 1单位1.09 (1.00-1.18) 0.0430独立风险因素 RR (95% CI) P值重大 SRH 3.02 (1.27-7.20) 0.0126院内出血 3.78 (2.09-6.82) 0.00001较高的 CURE预后评分 1.48 (1.17-1.89) 0.0013任何血小板初始输注 3.63 (1.88-7.00) 0.0001任何 FFP输注 2单位 3.74 (1.80-7.80) 0.0004SRH：近期出血征象； CURE：溃疡研究和教育 中心RBC：红细胞； FFP：新鲜冰冻 血浆Camus M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(10):1080-1089.30天手术30天死亡一项大型前瞻性研究纳入 1264例 1993年至2011年期间严重 PUB患者，运用多变量logistic回归分析，评估 30天转归 (再出血、手术和死亡 )的独立风险因素UGIB指南近年来，国内外多个权威组织与学会纷纷制定更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地指导临床治疗，应对上消化道出血的严峻形势UGIB：上消化道出血近 5年来制定发表的国内外权威 UGIB指南2011 2012 2015 2016ANVUGIB诊治 指南 (2015年，南昌 )336欧洲 ESGE： NVUGIB诊断与管理 指南 551 NVUGIB亚太共识 12美国 ACG：溃疡出血患者管理指南 2日本 JGES： NVUGIB内镜管理 指南 62015AUGIB急诊诊治流程专家 共识 4420151. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等 . 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.4. 中国医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of printNVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血； ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道 出血AUGIB：急性上消化道出血； ACG：美国胃肠病学院； ESGE：欧洲消化内镜协会； JGES：日本消化内镜协会指南对比的主要内容2 液体复苏与输血 策略患者风险分层与预后评估13 内镜检查 时机4 内镜 治疗5 药物治疗6 复查内镜7 介入或外科手术治疗8 营养支持9 溃疡再出血的长期预防1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等 . 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.4. 中国医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print指南一致推荐采用预后量表评分，如 GBS和Rockall评分2011 亚太共识2012 美国指南2015 南昌共识内镜检查前的 预后量表评分 有助于预测患者是否需行 内镜治疗依据 风险评估 对患者进行 高低风险分层 ，可能有助于决定内镜检查、出院时间以及需采用的护理水平推荐使用经过 临床验证的预后评分体系 来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗2015 急诊共识临床多采用 Rockall评分 ， 但其 变量包含内镜诊断，不适合急诊；Blatchford评分 无需内镜检查，适合 急诊早期应用2016 日本指南推荐应用 GBS和 Rockall评分 确定干预的必要性、再出血风险程度以及死亡风险2015 欧洲 指南对于内镜检查前风险分层，推荐应用 Glasgow-Blatchford评分 (GBS)1. 患者风险分层与预后评估Rockall评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛l 评分 范围为 0-11分 ： 5分为高危 、 3-4分为中危、 0-2分为低危中华内科杂志等 . 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.变量 分类 评分年龄 60 岁60-79 岁80 岁012休克无休克 (收缩压 100 mmHg、心率 100 次 /min)心动过速 (收缩压 100 mmHg、心率 100 次 /min)低血压 (收缩压 100 mmHg、心率 100 次 /min)012伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散023内镜诊断无病变、 Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病012内镜下出血征象 无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血 02内镜 前Rockall评分完全Rockall评分1. 患者风险分层与预后评估Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标l GBS用于在内镜 检查前预判哪些患者 需接受 输血、内镜检查或手术等后续干预措施l 评分 范围为 0-23分- 6分：中高危- 6分：低危变量 范围 评分收缩压 (mmHg)100-10990-9940ml/h 血 Na+ 140mmol/L 意识清楚或好转 无显著脱水貌 血乳酸恢复正常 Hb 80g/L 血细胞比容 25%-30%中国医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.2. 液体复苏与输血策略Hb：血红蛋白指南推荐 实施 内镜时机 ：入院 24小时 内2012 ACG指南 1 (有条件推荐 )2015 ESGE指南 2 (强烈 推荐，中等质量证据 )2015 中国急诊诊治共识 32015 中国 ANVUGIB指南 4 (南昌 )2011 亚太共识 12012 美国指南 22015 南昌共识 3高危患者出血后 24小时 内行 内镜治疗可改善 预后上消化道出血患者在入院 24小时 内应 接受内镜检查，并采取措施优化血流动力学参数和其他医学问题内镜检查能发现上 消化道病变 ，应尽早在出血后 24小时 内进行2015 急诊共识 4成功复苏后 24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血 患者；在出血 24小时 内 ，血流动力学情况稳定后，无严重 合并症患者 应尽快行急诊内镜检查2016 日本指南 6 对疑诊上消化道出血的患者，推荐 24小时 内行 紧急内镜2015 欧洲 指南 5 血流动力学复苏后，推荐 早期 (24小时 )进行上消化道内镜检查1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等 . 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.4. 中国医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print3. 内镜检查时机指南推荐：高危 征象患者 应在入院 12小时 内 接受紧急内镜1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等 . 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.4. 中国医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print2012 美国 ACG指南 2 有 较高危临床特征 (如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃 吸出物 )的患者，在入院 12小时内接受内镜检查，有可能改善临床转归2015 欧洲 ESGE指南 5 有 较高危临床特征 (如血 流动力学不稳定 (心动过速、低血压 )、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物或对中断抗凝 治疗 有禁忌 )的患者，考虑 极早期 ( 12小时 )内镜检查对有 高危征象 的患者，应在 12小时 内进行急症内镜检查对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后 12小时行急症内镜检查2015 南昌共识 3未提及2016 日本 JGES指南 6 2015 急诊共识 4未提及2011 亚太共识 1 未提及3. 内镜检查时机ACG：美国胃肠病学院； ESGE：欧洲消化内镜协会； JGES：日本消化内镜协会24小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指标，在多数患者中被应用一项大型欧洲观察性研究，涉及 7个国家， 123个医学中心，旨在观察欧洲非静脉曲张上消化道出血患者管理中的多个变量24小时内内镜检查患者比例(%) 24小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指标 1 欧洲国家绝大部分患者在 24小时内行内镜检查 2Kanwal F, et al. Am J Gastroenterol 2010 Aug;105(8):1710-8.Lanas A, et al. Adv Ther 2012 Dec;29(12):1026-36. 3. 内镜检查时机消化性溃疡出血患者 24小时内行内镜治疗可降低再出血发生率、输血量、住院时间再出血发生率(%)输血单位数 住院时间(天)P=0.29P=0.60P=0.000P=0.000P=0.000 P=0.000Liu N, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(9):1473-1479.一项前瞻性、单中心、双盲、随机对照研究纳入 875例消化性溃疡出血患者，随机分为标准治疗组 (n=456)和强化治疗组 (n=419)。高危患者接受内镜止血治疗。主要疗效评价指标是两种剂量方案和两种内镜治疗时机之间的再出血发生率，次要指标包括输血量、住院时间、死亡率、内镜治疗需求、手术需求早期 内镜检查 (24h)，晚期内镜检查 (24-72h)3. 内镜检查时机上消化道出血患者 24小时内行内镜治疗可降低死亡率OR24小时内行内镜治疗可 降低非静脉曲张上消化道出血和急性静脉曲张出血患者的死亡率Wysocki JD, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(1):30-36. 一项 研究基于美国全国 住院患者样本 (NIS)，分析死亡 和因上消化道出血入院 1天内接受食管胃十二指肠内镜检查的风险因素，旨在研究人口学特征对预测急性静脉曲张性出血和非静脉曲张性急性上消化道出血患者内镜检查时机和死亡率的影响3. 内镜检查时机血性鼻饲吸出物患者， 12小时内内镜检查显著降低输血需求和住院时间Lin HJ, et al. J Clin Gastroenterol 1996; 22(4):267-271.一项研究纳入 325例消化性溃疡出血患者，其中 218例患者鼻胃管吸出物澄清， 77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡样，30例患者出现血性鼻胃管吸出物。所有患者随机接受早期内镜 (入院 12h内 )或延迟内镜 (入院超过 12h)检查，旨在评估早期内镜在上述三种消化性溃疡出血患者中的作用输血量(mL)P0.001住院时间(天)P0.0013. 内镜检查时机对于 NVUGIB高危 患者 *， 13小时内行紧急 内镜检查 显著降低死亡率和住院 时间Lim LG, et al. Endoscopy 2011; 43(4):300-306. *高危患者定义： GBS评分 12一项研究纳入 18个月期间就诊于大学附属医院因咖啡样呕吐物、呕血或黑便指征接受食管胃十二指肠内镜检查的 934例成年患者，入组患者均排除静脉曲张和下消化道出血。前瞻性收集患者数据，旨在评估 NVUGIB高危患者比目前推荐的 24h更早接受内镜检查，是否与更低的院内全因死亡率相关P=0.002住院时间(天)0 50 100 150 2000.00.20.40.60.81.0累积生存概率住院时间 (天 )13小时内行内镜检查13小时后行内镜检查3. 内镜检查时机基于 GBS评分 0-2，门诊患者确定为非常低风险，不需要早期内镜检查1. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 2. McLaughlin C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012 Mar;24(3):288-93.GBS 患者数 内镜 输血 手术 死亡0 80 0 0 0 01 39 0 0 0 02 20 0 0 0 0Total 139 0 0 0 0没有患者需要进行内镜、输血或手术干预一项随访 5年的观察性研究，纳入上消化道出血低风险患者 139例，检测其干预的需求 (输血、内镜、手术 )和死亡数据。旨在评估上消化道出血低风险患者不住院的管理与安全性3. 内镜检查时机指南对于内镜下止血人群的推荐012011 亚太共识2015 急诊共识022016 日本 JGES指南若内镜检测到消化性溃疡出血， 应行内镜下 止血 (但未明确 Forrest分级 )未提及032012 美国 ACG指南2015 南昌共识2015 欧洲 ESGE指南 喷血样 (Forrest Ia)、渗血样 (Forrest Ib)、 或可见性 裸露 血管 (Forrest IIa) 应接受内镜下止血，因为这些病变的持续性出血或再次出血风险高 附着血 凝块 (Forrest IIb)可考虑内镜下血凝块移 除 黑色基底 (Forrest IIc)或基底洁净 (Forrest III)的患者不推荐 内镜止血，因为这些瘢痕再出血风险极 低1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等 . 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.4. 中国医师协会急诊医师分会 . 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. Epub ahead of print4. 内镜治疗ACG：美国胃肠病学院； ESGE：欧洲消化内镜协会； JGES：日本消化内镜协会Forrest分级 图片 溃疡病变 再出血风险 ( )Ia 喷射样出血 90%Ib 活动性渗血 50