新acei在糖尿病中

ACEI-糖尿病患者心脏保护及降压治疗的优选用药心血管疾病是糖尿病患者 首要 致死原因糖尿病和冠心病密切相关心血管疾病是糖尿病患者 首要 致死原因11.41.11.72.22.52.98.615.316.338%0 10 20 30 40 50其他原因肾病意外伤害 /不良事件动脉疾病COPD肺炎和 流行性感冒脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤全部的心脏疾病患者比例（ %）Tierney EF, et al. Am J Public Health. 2001;91(1):84-92.死亡人数202186981945815513311789596062型糖尿病患者冠心病的发病率高达 25.3%，糖尿病合并冠心病患者是极高危人群 n 糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性的升高ADA Scientific Sessions 2006 .Abstract Number: 1170-PLotufo PA, et al. Arch Intern Med. 2001;22;161(2):242-7.随访时间（年） 随访时间（年）总死亡率心血管死亡率无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病为什么 ACEI在糖尿病患者的 CVD预防和治疗中具有如此重要的地位内？AtherosclerosisThrombosisPlaque rupture胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗 /炎症脂肪年龄吸烟LDL高血压基因HDL, VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROS AGEsNO 合成黏附分子血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原CRP胰岛素抵抗 是 2型糖尿病并发冠心病的主要发病机制Modified from Caballero AE. Current Diabetes Reports 2004; 4: 237- 246 调节 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 的机制 改善胰岛素抵抗调节肾素调节肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统醛固酮系统 外周血流量外周血流量 胰岛素和葡萄糖的胰岛素和葡萄糖的释放释放增强胰岛素信号增强胰岛素信号 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 保护保护 -细胞功能细胞功能Jandeleit-Dahm KAM et al. J Hypertens. 2005;23:463-73.ACEI的潜在作用机制 控制血糖Henriksen EJ,et al. Obes Metab,2003,5:214-222 血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ ACE）和血管紧）和血管紧张素转换酶抑制剂（张素转换酶抑制剂（ ACEI）的作用）的作用ACEI血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 ACE缓激肽缓激肽 降解产物降解产物ACEI血管紧张素血管紧张素 一氧化氮一氧化氮缓激肽缓激肽血管舒张血管舒张和和血流增加血流增加肌肉葡萄肌肉葡萄糖转运糖转运增加增加ACEI在胰岛素抵抗中对血液动力学在胰岛素抵抗中对血液动力学和代谢的影响和代谢的影响ACEI抗动脉粥样硬化的机制Brown et al., Circulation. 1998;97:1411-1420. PAI =纤溶酶原激活物抑制剂t-PA =组织纤溶酶原活化因子血管紧张素 II缓激肽血管紧张素原激肽原 无活性的肽血管紧张素 I ACE血管舒缓素 肾素+ +t-PA 内皮PAI-1纤溶酶原 纤维蛋白溶酶+ 纤维蛋白溶解脉管系统中 ACEI的抗动脉粥样硬化作用“斑块失活斑块失活 ”方案方案 :失活斑块活性斑块斑块中 ACE的活性斑块中 ACE的活性 斑块 ACE的活性ACE抑制剂ACEI倍受权威指南的推荐2008年 ADA糖尿病医疗护理标准指出n 糖尿病合并冠心病患者：n 已知心血管疾病的患者 : ACEI、 阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平 A）n 年龄 40岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压 、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者 : ACEI、 阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平 B）n 2007年 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南具有同样的推荐AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2008; 31(suppl 1):S12-54最新 2007年欧洲高血压指南建议n 降压治疗目的： 降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险n 糖尿病合并高血压患者属于高危 /极高危人群，其降压治疗原则 : n 严格降压：目标血压值应 130/80mmHgn 降低心血管事件n 延缓肾脏受损： RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应，应被优先选用Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.最新 2007年欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压 , DBP：舒张压 , CV：心血管， HT = 高血压， OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征血压（ mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子 平均危险 平均危险 危险轻度增高 危险中度增高 危险高度增高1-2个危险因子 危险轻度增高 危险轻度增高 危险中度增高 危险中度增高 危险极高度增高3 个危险因子、MS、 OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高合并冠心病的高血压患者属于极高危合并冠心病的高血压患者属于极高危Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南中国中国 ACEI专家共识专家共识 共同推荐：共同推荐：联合 ACEI是优选的降压方案之一ACEI对糖尿病患者的心血管保护作用具有确凿的循证证据ACEI心血管事件链保护证据确切Risk factors HT,dyslipidemia, AtherosclerosisCoronaryPlaque CADMIHeart failureLVDRemodelingEndothelialDysfunction FESTCONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995FAMISMortalityPlaque rupturePHYLLISQUIET 2001HOPE 2000PEACE 20042003ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACETACEI心血管事件链保护证据确切高血压风险因素高血压风险因素 ,血脂紊乱血脂紊乱 , 动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠脉冠脉斑块斑块冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭左心室左心室功能不全功能不全重建重建内皮功能紊乱内皮功能紊乱FESTCONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995FAMIS死亡斑块破裂PHYLLISQUIET 2001HOPE 2000PEACE 20042003ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACETACEI在 ABCD, CAPPP和 FACET研究中降低相对风险Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.相对风险降低（相对风险降低（%）急性心肌梗死急性心肌梗死 心血管事件心血管事件 卒中卒中全因死亡率全因死亡率P0.001P0.001P=0.01NSABCD试验显示， ACEI可预防伴高血压的糖尿病患者的 CVD事件及降低死亡率Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.致死或非致死 MI非致死 MI 充血性心力衰竭心血管死亡 总死亡P=0.03P=0.03事件数 P=NS P=NSP=NS尼索地平 (n=235)依那普利 (n=235)MICRO-HOPE研究证明， ACEI显著而广泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件达 25%-30% -17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点 心肌梗死 卒中 心血管死亡 全因死亡 血管重建与安慰剂比较的相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了 3577名年龄 55岁的同时伴有 心血管病史或至少 1个其他心血管危险因素的糖尿病患者 ，随机分组，分别接受 ACEI（雷米普利 10mg/天） +安慰剂或维生素 E+安慰剂治疗，平均随访 4.5年。 *复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡 . 1.Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 25359.PERSUADE亚组研究显示， ACEI治疗合并冠脉病的糖尿病患者，可降低主要 CVD事件European Heart Journal (2005) 26, 13691378Trace研究证明： ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险 全因死亡概率 进展至重度或难治 性心衰的概率时间（年）时间（年）安慰剂群多普利 群多普利安慰剂36%P=0.0162%P0.001Gustafsson I, et al.J Am Coll Cardiol. 1999;34(1):83-9.ADVANCE研究证明，包含 ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率N=11140伴有心血管病史或至少 1个其他心血管危险因素的糖尿病患者Lancet 2007; 370: 82940ACEI vs ARB对心血管保护作用真的不一样吗 ？n 该荟萃分析纳入了 28项研究共 179,122个患者，比较了新型降压药物 ACEI或 CCB与安慰剂或传统降压治疗（包括 受体阻滞剂和利尿剂）对 CHD和中风的影响n 结果显示 : 收缩压每下降 10mmHg， MI和 CV死亡风险下降 15 ACEI在降压以外额外降低 MI和心血管死亡风险达 12n 结论： CHD预防取决于收缩压降低和使用 ACEIHypertension 2005;46:386-392荟萃分析结果显示 ：ACEI在降压以外额外降低 MI和心血管死亡风险达 12Hypertension 2005;46:386-392该荟萃分析进一步证实了 ACEI具有确切的降压以外的心血管保护作用AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（ 16项）ARB（ 5项）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPEACEI 组 104,933ARB组 32,6032005 BPLTTC 荟萃分析ACEI与 ARB比较结果显示 :ACEI 在降压以外显著降低 CHD风险达 9，ARB在降压以外有增加 CHD风险的趋势CHD 包括 MI 和 CHD死亡权威组织荟萃分析： ACEI的心血管保护作用卓越， ARB的作用还有待证实Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114: