慢性肾脏病ppt课件

慢性肾脏病早期诊断及治疗慢性肾脏病早期诊断及治疗 2014NICE 指南更新指南更新 名词名词 GFR ACR 肾脏病标志物肾脏病标志物 GFR:肾小球滤过率肾小球滤过率 单位时间（通常为单位时间（通常为 1min)内两肾生成滤液的内两肾生成滤液的 量，正常成人为量，正常成人为 80-120ml/min左右。左右。 对于成人和儿童，以血肌酐为基础，采用对于成人和儿童，以血肌酐为基础，采用 MDRD或者或者 Cockcroft-Gault方程推算方程推算 GFR。 计算计算 GFR常用公式常用公式 简化简化 MDRD公式：公式： GFR(ml/min1.73m2) 186 SCr -1.154年龄年龄 -0.203（ 0.742女性）女性） SCr ：血清肌酐清除率（：血清肌酐清除率（ mg/dl） 计算计算 GFR常用公式常用公式 Cockcroft-Gault公式：公式： （ 140年龄）年龄） 体重（体重（ kg） （ 0.85女性）女性） CCr（ ml/min） 72 SCr CCr： 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 SCr ：血清肌酐清除率：血清肌酐清除率 （ mg/dl） 两种公式局限性两种公式局限性 Cockcroft-Gault方程几乎来自正常男性肾方程几乎来自正常男性肾 功能健康者且使用的参考方法是功能健康者且使用的参考方法是 Ccr MDRD公式存在明显种族差异，准确性受到公式存在明显种族差异，准确性受到 肌酐变异等多种因素影响肌酐变异等多种因素影响 肌酐估算肌酐估算 GFR ACR:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 尿白蛋白（尿白蛋白（ AER）与尿肌酐的排出量均受相）与尿肌酐的排出量均受相 同因素影响而产生波动，比值保持相对恒定同因素影响而产生波动，比值保持相对恒定 能可靠地反映能可靠地反映 24小时尿蛋白的量，更准确小时尿蛋白的量，更准确 地诊断出早期肾损害地诊断出早期肾损害 肾脏病标志物肾脏病标志物 蛋白尿（蛋白尿（ ACR3mg/mmol/L） 尿沉渣异常尿沉渣异常 （血尿、红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型等）（血尿、红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型等） 电解质异常（肾小管功能紊乱导致）电解质异常（肾小管功能紊乱导致） 影像学检查结构异常影像学检查结构异常 组织学检查异常组织学检查异常 肾移植术后肾移植术后 肾脏病标志物肾脏病标志物 胱抑素胱抑素 C： 一种替代性的内生滤过标志物，可以用来评估一种替代性的内生滤过标志物，可以用来评估 GFR 在在 GFR 大于大于 45 mL/min/1.73m2 的人群中，胱的人群中，胱 抑素抑素 C作为临床预后预测标志物，其评估的作为临床预后预测标志物，其评估的 GFR 比比 使用血清肌酐评估的使用血清肌酐评估的 GFR 更有效，特别是针对没更有效，特别是针对没 有蛋白尿的人群有蛋白尿的人群 胱抑素胱抑素 C估算估算 GFR 肌酐肌酐 -胱抑素胱抑素 C联合估算联合估算 GFR 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）大于等肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）大于等 于于 3个月，可以有或无个月，可以有或无 GFR下降。下降。 GFR60ml/min/1.73 大于等于大于等于 3个月，个月， 有或无肾脏损伤有或无肾脏损伤 慢性肾脏病定义慢性肾脏病定义 慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期 2014NICE指南指南 CKD分期分期 CKD确诊确诊 对于对于 CKD的诊断，应用的诊断，应用 CKD-EPI肌酐公式来肌酐公式来 估算肾小球滤过率（估算肾小球滤过率（ eGFR），并强调实验），并强调实验 室应标准化血肌酐的检测方法室应标准化血肌酐的检测方法 CKD确诊确诊 在检测和确定蛋白尿时：在检测和确定蛋白尿时： 对于低水平蛋白尿，对于低水平蛋白尿， ACR的敏感性更高，优于的敏感性更高，优于 总蛋白总蛋白 / 肌酐比值；肌酐比值； 对于高水平尿蛋白（对于高水平尿蛋白（ ACR70mg/mmol ）的定量）的定量 和监测，可以应用总蛋白和监测，可以应用总蛋白 / 肌酐比值。推荐在糖肌酐比值。推荐在糖 尿病人群中使用尿病人群中使用 ACR。 CKD确诊确诊 初始诊断阶段使用胱抑素初始诊断阶段使用胱抑素 C-GFR确认或排除确认或排除 CKD患者：患者： 估算的肌酐估算的肌酐 GFR 维持在维持在 45-59mL/min/1.73m2 至少至少 90 天，无蛋白尿天，无蛋白尿 尿液白蛋白尿液白蛋白 / 肌酐比值（肌酐比值（ ACR） 3mg/mmol 或其他肾脏病标志物者；或其他肾脏病标志物者； CKD确诊确诊 对具有下列危险因素的对具有下列危险因素的 CKD人群，用肌酐人群，用肌酐 -GFR和和 ACR进行检测：进行检测： 糖尿病；糖尿病； 高血压；高血压； 急性肾损伤；急性肾损伤； 心血管疾病（缺血性心脏病、慢性心衰、周围性血管疾病或脑心血管疾病（缺血性心脏病、慢性心衰、周围性血管疾病或脑 血管疾病）；血管疾病）； 结构性肾疾病、肾结石或前列腺肥大；结构性肾疾病、肾结石或前列腺肥大； 伴有潜在肾损伤的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮；伴有潜在肾损伤的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮； 具有终末期肾病家族史或遗传性肾脏疾病；具有终末期肾病家族史或遗传性肾脏疾病； 机会性检出血尿机会性检出血尿 CKD确诊确诊 以下情况不宜诊断为以下情况不宜诊断为 CKD： 肌酐评估肌酐评估 GFR为为 45-59mL/min/1.73m2； 胱抑素胱抑素 C评估评估 GFR大于大于 60mL/min/1.73m2； 无其他肾脏病标志物无其他肾脏病标志物 CKD 进展定义进展定义 CKD 加速进展定义为加速进展定义为 1年内年内 GFR 持续降低持续降低 25%或或 GFR 分期进展，或者每年分期进展，或者每年 GFR 持续持续 下降下降 15ml/min/1.73m2。 肾脏超声的适应症肾脏超声的适应症 对以下对以下 CKD人群提供肾脏超声检查：人群提供肾脏超声检查： CKD加速进展（参见加速进展（参见 “ CKD 进展定义进展定义 ” 部分）；部分）； 具有可见或持续性不可见血尿；具有可见或持续性不可见血尿； 具有尿路梗阻症状；具有尿路梗阻症状； 具有多囊肾病家族史且年龄大于具有多囊肾病家族史且年龄大于 20 岁；岁； GFR小于小于 30mL/min/1.73m2（ GFR分层为分层为 G4或或 G5）；）； 肾病专家认为需要肾脏活检。肾病专家认为需要肾脏活检。 慢性肾脏病药物治疗慢性肾脏病药物治疗 抗压药选择抗压药选择 血压控制血压控制 抗压药选择和血压控制抗压药选择和血压控制 符合以下条件的符合以下条件的 CKD患者提供患者提供 一种低成本的肾素一种低成本的肾素 -血管紧张素系统拮抗剂：血管紧张素系统拮抗剂： 糖尿病及糖尿病及 ACR大于大于 3mg/mmol（分层为（分层为 A2或或 A3）；）； 高血压及高血压及 ACR大于大于 30mg/mmol（分层为（分层为 A3）；）； ACR大于大于 70mg/mmol（不考虑高血压或心脑血管疾病）（不考虑高血压或心脑血管疾病） 在在 70岁以上的人群中，这些标准的证据力度是有限的。岁以上的人群中，这些标准的证据力度是有限的。 对对 CKD患者，不要联合提供肾素患者，不要联合提供肾素 -血管紧张素系统拮抗剂血管紧张素系统拮抗剂 抗压药选择和血压控制抗压药选择和血压控制 对于对于 CKD患者，要将收缩压控制在患者，要将收缩压控制在 140mmHg以下（以下（ 目标范围目标范围 120-139mmHg），舒张压在），舒张压在 90mmHg以下以下 对于对于 CKD伴有糖尿病并且伴有糖尿病并且 ACR大于大于 70mg/mmol（分（分 层为层为 A3）的患者，要将收缩压控制在）的患者，要将收缩压控制在 130mmHg以下以下 （目标范围（目标范围 120-129mmHg），舒张压