孕妇持续性房性心动过速的处理

孕妇持续性房性心动过速的处理 浙江大学医学院附属第一医院心内科 王利宏 病史： n 倪某某，女， 28岁，浙江萧山人 n 孕 32周 n 因 “心悸半月，加重 2天 ”于 2009年 5月 30日入院（住 院号： 601456） n 半月前开始感持续心悸不适，伴胸闷，夜间明显 ，双下肢稍浮肿，自测脉搏约 150次 /分，未处理 。 2天前感心悸加重，平卧时伴气急 n 2009年 5月 29日，当地心电图示：阵发性室上性心 动过速 既往史： n 既往体健，否认心脏病史及其他系统疾病史 n 个人史、婚育史、家族史无殊 入院检查： n 5月 30日心电图：阵发性室上性心动过速（房性心 动过速可能） n 5月 30日心脏 B超：左心房增大，少量心包积液， 左室收缩功能不全（ EF40），二、三尖瓣轻度 返流 处理： n 刺激迷走神经：乏氏动作、按摩颈动脉窦 n 5月 30日行食道调搏，拟超速抑制中止心动过速 n 反复刺激均不能中止 处理： n 省妇产科医院医师会诊 n 6月 2日行腔内电生理检查射频消融术 结果： n 术中患者出现腹痛、腰痛，伴低血压 n 手术未成功 处理： n 省妇产科医院医师会诊 n 合心爽针剂静脉微泵控制心律 n 6月 5日行剖腹产术 n 术后以合心爽片 30mg tid，加用倍它乐克 12.5mg bid控制心律 n 6月 11日出院 讨论： n 问题 1：孕妇持续性室上性心动过速处理程序如何 ？ 讨论： n 治疗方法取决于症状的严重性 n 轻度宜予适当安慰、镇静 n 持续的室上速宜尽快终止，尤其伴血流动力学不 稳定时，否则可能会减少胎儿血供量，甚至危及 胎儿生命 n 可用刺激迷走神经的手法，如乏氏动作、按摩颈 动脉窦等 n 还可经食道心脏调搏处理 n 对于有血流动力学改变的心律失常应及早考虑直 流电转复 讨论： n 一般认为直流电复律对母亲及胎儿均安全，电复 律对胎儿影响小可能与胎儿室颤阈值高和子宫部 位接受的除颤电流较小有关 n 但国内曾报道 1例用 150J成功电复律， 3d后流产一 死胎 n 非药物治疗还包括射频消融治疗 n 应在妊 8周即胎儿器官分化完成后再进行，以减少 畸变 讨论： n 问题 2：孕妇持续性室上性心动过速药物应用如何 选择？ 讨论： n 美国食品和药品管理局（ FDA）按照药物对胎儿 的影响将所有药物分为 5类： n A类：经大量对照临床研究对胎儿无不良影响； n B类：对人类可能无危险性，但无大量对照临床研 究结果； n C类：动物实验表明该类药物对胚胎有致畸，但无 实验表明该类药对妊娠的胎儿有危害；故只有当 对孕妇有非常明显好处时才使用； n D类：有危险性，只有当危及生命或其它严重情 况而其它较安全药物无效时才能使用； n X类：禁止在孕妇中使用。 讨论： n 鉴于没有一种药物对孕妇来说是完全 “安全 ”的抗 心律失常药，所有药物对胎儿的发育都可能有不 利影响，故妊娠时最好避免药物治疗。 n 先天性畸形通常在妊娠前 3个月由药物毒性引起， 在受精后最初 8周（末次月经后 10周）致畸的危险 性最大。因此，在妊娠首 3个月应尽可能避免给药 。在妊娠中 3个月和末 3个月，抑制胎儿生长发育 是药物治疗的主要潜在危险。 讨论： n IA类：奎尼丁、普鲁卡因胺 n IB类：利多卡因（ C类，可减少子宫、胎盘血流， 增强子宫肌的收缩性，引起新生儿中枢神经功能 减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等）、美西律 （ C类，可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低 体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等）、 普罗帕酮（ C类，其可能对胎儿的副作用尚无报道 ，对妊娠期安全性还不肯定） 讨论： n II类 受体阻滞剂： C类，对胎儿和新生儿的副作 用，包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内 生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以 及胎儿死亡，但这些副作用甚为少见。尽量使用 选择性 1-肾上腺素能受体阻滞剂。 n II类：胺碘酮（ D类，有无致畸作用意见不一，应 用胺碘酮，新生儿可出现心动过缓和 QT间期延长 等，严重的可出现甲减、早产、低体重儿、精神 发育迟缓等）。 讨论： n IV类：异搏定（ C类，可引起母体和