儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗

儿童急性白血病肺部侵袭性真 菌感染的经验性治疗 哈尔滨血液病肿瘤研究所 韩冰虹 2008.8 临床资料 通过回顾性分析，探讨 2007年 1月 2008年 6月间经验性治疗儿 童急性白血病患肺部侵袭性真菌感染（ IFI）疗效及安全性。 ALL 33例、 AML 9例，计 42例，化疗频次为 210次，与化疗相关 的感染性发热率为 52.38%，拟诊肺部 IFI 10例（感染率为 4.8%）。 在 10例拟诊肺部 IFI中， ALL7例、 AML3例，男 7例、女 3例，年龄 2 15岁。发生时间：早期强化治疗后 9例，维持治疗后 1例。 拟诊 肺部 IFI 宿主因素 预防性抗真菌预防性抗真菌 治疗无效治疗无效 长期长期 住院治疗住院治疗 化疗后骨髓抑制期化疗后骨髓抑制期 淋巴细胞和中性粒细胞淋巴细胞和中性粒细胞 双重减少双重减少 急性白血病急性白血病 （ ALL、 AML） 激素的应用激素的应用 反复应用 广谱抗生素 临床特征 症状和体征 发热（ 38.5 39.500 C） 10例 伴有症状 咳嗽 2例 进行性呼吸困难 1例 胸痛、咯血 未见 胸部听诊： 没有特异性 胸部 CT 肺间质性改变并一处或多处 的弥漫性结节和团块影 9例 晕轮征、新月征和空洞征 1例 细菌学检测 血细菌和霉菌培养、 GM试验： 阴性 Z-2007.5.27-1 弥漫性间质改变 并多处的弥漫性结节和团块影 病例 1-2007.5.27-2 弥漫性间质改变 并多处的弥漫性结节和团块影 多处的弥漫性结节和团块影 病例 2-2007.5.27 病例 3-2007.7.25-1 晕轮征晕轮征 空气新月征、实变区出现空洞空气新月征、实变区出现空洞 病例 3-2007.7.25-2 级别 宿主因 素 临床特 征 微生物 学 组织 病理学 确诊 （ proven） 临床诊断（ probable） - 拟诊 （ possible） - - 注： 有， 无， 深部组织感染、真菌血症： 组织、体液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外） 诊诊 断断 治疗原则 抢先治疗 (临床诊断治疗 ) 具有实验室证据（抗原和 DNA等） 有或无临床疾病的证据 预防性治疗 (所有高危患者 ) 具有高危因素而无临床感染和疾病的证据 经验性治疗 （拟诊治疗）（拟诊治疗） 持续的粒细胞缺乏伴有发热 应用广谱抗生素无效 目标治疗 (确诊后治疗 ) 具有感染和临床疾病的证据 抢先治疗是一种合理的经验性治疗 治疗措施 抗炎、对症和支持治疗： 粒细胞刺激因子（ G-CSF）、输注血液制品等。 预防性抗真菌治疗： 3天仍然发热或热退后 3 7天再发热者，立即进行胸部 CT检 查，同时收集微生物学证据。 经验性抗真菌治疗： 对拟诊为肺部 IFI的患儿，使用广谱抗生素联合抗真菌药物 。 药物应用 静脉注射两性霉素 B去氧胆酸盐，或卡泊芬净，或米卡芬净 两性霉素 B 0.25 0.5mg/kg/d，第 1天的初始剂量为 0.1mg/kg/d, 如无明显副反应，第 2天按常规量给药，同时每天加入小剂量地塞米松，滴注 6，并注意两性霉素 B在输液中 的反应，避免与其他肾毒性药物合用。 卡泊芬净 25 50mg/m2/d或 1mg/kg/d，首日负荷剂量为 35 70mg/m2/d或 1.2 1.3mg/kg；静脉注射用米卡芬净混悬剂 1 4mg/kg/d。棘白菌素类药物的注射时间为 1小时 以上，无严重肝肾功能不全不需调整剂量。 雾化吸入：在经验性抗真菌治疗的同时，将 5mg两性霉素 B去氧 胆酸盐溶于 20ml的 5%葡萄糖注射液中雾化吸入，每日二次。 三唑类伏立康唑片剂： 4 8mg/kg， 2次 /d 序贯口服。 临床观察与疗效评价 以临床症状和体征明显减轻或消失，病变部位影像学检查提示 减轻或消失者为临床有效，否则判定为无效。必要时随访 3 6个月 。 不良反应监测 所有患儿均予安全性指标的动态观察，如治疗过程中是否有寒 战、高热、皮疹、头痛、幻视恶心、呕吐等症状发生，常规进行血 、 尿常规，肝肾功能、血清离子等检测。 治疗情况 抗真菌药物的选择：尽量选择抗菌谱广、毒性低的药物。 疗程： 2 18周 抗真菌药物的选择和疗程取决于包括经济原因和药物耐受程 度等在内的临床情况。 在 10例患儿中，采用两性霉素 B治疗者 2例，卡泊芬净治疗者 3例，米卡芬净治疗者 5例（ 包括 不能耐受两性霉素 B而改用米卡 芬净治疗者 2例）。 临床疗效 10例患儿的退热和临床症状的改善时间为 1 6天，其中， 9例 患儿在治疗后的 1 18周进行了常规胸部 CT复查。 2周内显效者 7例， 3周内显效者 1例，而表现为典型晕轮征、 新月征和空洞的 1例患儿在治疗 8周后显效。使下一次的巩固强化 和维持化疗得以如期进行。 通过对符合随访条件的 4例患儿胸部 CT复查，均无再发。 疗后疗后 3周周 疗疗 后后 3 周周 病例病例 1-疗前疗前 病例病例 2-疗前疗前 病例病例 3-疗前疗前 疗后疗后 13周周 治疗后复查胸部 CT 不良反应 在使用两性霉素 B治疗的 4例患儿中，有 2例因不良反应而改用 米卡芬净继续治疗。其中 1例在用药（两性霉素 B）第 3天时发生 出血性膀胱炎（尚无法确定是否为两性霉素 B相关的不良反，另 1例在第 7天时的肝功检查时出现谷丙转氨酶增高（ 220U/L），这 2例患者在对症和支持治疗后血尿消失、谷丙转氨酶恢复正常。 结结 论论 血液肿瘤患儿的肺部血液肿瘤患儿的肺部 IFI的诊断的诊断 -多为拟诊多为拟诊 宿主因素：高危宿主因素：高危 临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等 下呼吸道感染的证据：以下呼吸道感染的证据：以 胸部胸部 CT为必须为必