眼病的诊断与治疗医学

Graves眼病的诊断与治疗 甲亢眼部改变二种类型 n 由 甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼 外肌和上睑肌所致 n 为 GD所特有，为眶内和球后组织体积增 加，淋巴细胞浸润和水肿所致，又称 (Graves Ophthalmopathy,GO) 单纯由甲亢引起的眼部改变 n 上 眼睑挛缩 n 眼裂增宽（ Dalrymple征） n 上眼睑移动滞缓（ Von Graefe征），眼睛向下 看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角 膜上缘看到白色巩膜 n 瞬目减少和凝视 (Stellwag征） n 惊恐眼神（ Starting of frightened expression) n 向上看时，前额皮肤不能皱起 (Toffroy征） n 两眼内聚减退或不能（ Mobius征） GD眼病（ GO) n 主观 症状： 畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛 ,异物感 n 检查发现： 视野缩小，眼球活动减少甚至固定 眼球明显突出，突眼度一般在 18mm以上 ,两侧多不对称 由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而 引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚 至失明 n GO见于 50%Graves甲亢患者，可伴有或 不伴有甲亢，还可出现在甲亢的前或后 ，或在甲亢经过药物，手术， 131I等治疗后 才发生 n GO早于 Graves甲亢者约 20% n 与 Graves甲亢同时出现约 40% n 在 Graves甲亢治疗后出现约 40% 患病机制 T细胞细胞 眼球后脂肪组织细胞眼球后脂肪组织细胞 促甲状腺激素受体细胞促甲状腺激素受体细胞 眼肌周围的成纤维细胞的眼肌周围的成纤维细胞的 细胞膜上细胞膜上 分泌细胞因子分泌细胞因子 IL-1,-干扰素 吸烟 TSH-R细胞增生 表达主要组织相容性复合物抗原 分泌氨基葡聚糖 眼后肌肉水肿 结缔组织增加 眼后压力 TSH促甲状腺 免疫球蛋白 促进眼球后 纤维细胞 压迫神经 视力模糊 色觉异常 视野缺损 视神经乳头水肿 眶 静脉引流受阻 球后组织内透明质酸累积 突眼 + 眼睑挛缩 暴露性角膜炎 Go的发生与 Graves病治疗相关 n 131I治疗 Graves病者 33%患者 Go恶化 n 手术治疗者 16%Go恶化 n 抗甲状腺药物治疗 10%Go恶化 n 治疗前 T3值越高，出现 Go或加重 Go的可能性 越大 诊断 目前已肯定 TSH受体抗体 (TRAb)是本病的病 因， TRAb有异质性，引起 Graves病的是促甲状 腺激素受体刺激抗体（ TSAb,TSI).目前国内临床 上所测定的多为血清 TRAb，不能测出特异性 TSI水平，加之测定方法本身问题阳性率相对较 低。因此可通过测定 T3,T4,S-TSH,TG,TM或抗甲 状腺过氧化酶抗体（ TpoAb)以观察甲状腺功能 是否正常，但也有很少数人这些检验项目都正 常，也不能排除诊断。 确定是否 Go的临床表现 NOSFECS分级法 0级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不 能往下 2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜 眼睑水肿，结膜充血等 3级：眼球突出，东方人用 Herted眼突计测量突眼度超过 16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关 n 上述时分类并不是选择药物治疗的唯一 指标，因为 NOSPECS分类并非每一级都 有炎症（即病变活动性），在有炎症时 应用肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂 治疗才有意义。 Go活动性标准（ Mouritis) n 眼球或球后疼痛或压迫感 n 眼球左右上下运动感疼痛 n 眼睑充血 n 眼结膜水肿 n 眼阜水肿 n 眼睑水肿 n 眼突度在 1-3个月内增加 2mm n 眼结膜弥漫充血 n 在 1-3个月内视力表敏感度下降 1行以上 n 1-3个月内眼球运动在任何方向下降 5 n 以上每一种表现得 1分共 10分， 4分定为 活动性，评分越高活动性越大，给予特 殊治疗的疗效将越好。临床活动性评分 表（ CAS）的特异性为 86%，如评分有困 难可通过以下特殊检测确定。 n 血或尿中 氨基葡聚糖明显增加 n TSAb增高可作为甲功正常的 Graves眼病诊断依 据之一 n A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降 低（ 40%）静止期回声波峰升高（ 40%） n CT扫描 4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀 ，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊 断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端 细，中间粗，是诊断 Graves 眼病的重要指标 n SPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从 而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性 n MRI测定球后组织的 T2弛豫时间延长 n 球后组织对 111钼标记的奥曲肽摄取率增加 治疗 n 一些研究提示 Go有自发缓解现象，一组 101例未作特殊治疗的 Go患者追踪观察 5 年发现约 2/3轻至中度 Go能自行缓解， 22%病情稳定，仅 13.5%加重，因此决定 Go治疗方案时应充分考虑其自发缓解的 可能性。 Go伴有甲亢或甲减 在治疗眼病时必须同时将甲功恢复 正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物 ，加上通常全量的甲状腺素，例如 30mg 他巴唑加上 100-150 g 的甲状腺素，这 样可以维持正常功能，使 TSH不要上升 。 TSH 受体抗体尽量下降以避免对眼肌 肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂 肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有 助。 Go 的治疗 n 局部保护治疗 睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利 尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时 戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工 泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若 睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩 以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视 特殊治疗 糖皮质激素 n 减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞 功能，减少细胞因子等免疫介导物释放 n 使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖 减少 n 改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压 n 对 减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳 n 减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤 维性病变者效果差） n 减轻突眼作用差 n 因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚 至发生青光眼 n 尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用 ，限制其长期使用 给药途径 口服法 要求大剂量，较长疗程如强地松 40- 60mg/d或地塞米松 2.25-4.5mg/d，奏效后 渐减至维持量，疗程需数月，总有效率 60%，停药后常复发，若加上环孢酶素 可降低复发率。 静脉法 大剂量甲基强地松龙间断冲击疗法 ，开始剂量 500-1000mg溶于 200ml生理盐 水中，静滴连续或隔日一次 ,一般为 3次， 后改为口服强的松每天 40mg，每 7-10天 递减 10mg，直至每天 10mg及再维持 3-6 个月，其间可能会出现症状反弹现象必 须再加药量。 局部给药 n即经球后或 结膜下注射糖皮 质激素，因为疗效差（约 25% 有效）近年已少用。 生长抑素（ SS）类似物 作用机理： 可能是眶内 SS受体与其结合后使局部释放胰岛素 样生长因子（ IGF） -1或其他 CKs减少 SS可抑制 TRH,TSH,T3,T4分泌 方法： 长效生长抑素类似物 Somatuline PR 可每两周注射一次 Somatuline LAR 可每个月注射一次，一般疗程 3-6个月 疗效 一个用 Sandostalin(octreotide)治疗 Go 的前瞻性研究显示其有效率稍低于 60% ，另一用糖皮质激素作对照的随机研究 显示奥曲肽组可有效减轻炎症但糖皮质 激素组降低 CAS更显著，且缩小眼外肌 体积更明显，一般剂量下（奥曲肽 200g 每日三次）几乎无副作用，但大剂量可 致头痛，恶心，乏力，水肿，高血糖或 低血糖，且价贵，限制其作用。 其他免疫抑制剂 n 硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢酶素等免疫 抑制剂也曾用于治疗 Go并取得一定疗效 ，但病例较少，确切疗效难评估，对环 孢酶素的研究相对较多 一些研究表明 n 单用环孢霉素疗效不如糖皮质激素 n 对两组中无效者合用两药（较低剂量糖 皮质激素）则往往有效 n 环孢霉素耐受性较好，目前公认环孢霉 素可与糖皮质激素合用治疗那些单用糖 皮质激素不敏感的活动性 Go，但其副作 用不容忽视，且剂量应 7.5mg/kg.d 放射治疗（眶外照射） n 作用机理 非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高 度敏感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改 变 Th/Ts比例，还可使眶内成纤维分泌氨 基葡聚糖减少。 剂量与疗效 n 放射治疗的总剂量最宜为 20GY/每只眼 n 放射治疗总有效率 60% n 对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者 疗效好 n 对视神经压迫和视野缺损则欠佳 n 对突眼难奏效 副作用 n 病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防 ，且可提高疗效 n 致白内障，用分级照射法（ 2GY/次， 2周内 10 次）可降低其发生率 n 放射性视网膜病变，罕见 总之，放疗副作用较少，可作为严重 Go的 首选疗法，但不推荐用于 30岁患者，放疗与 糖皮质激素联合治疗效果更佳。 手术治疗 适应症 在药物治疗一段时间，通常一年以 上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍 有明显突眼，复视，上眼睑挛缩或明显 眼袋的现象时可考虑手术治疗 手术方法 n 眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内 下侧）的部分骨壁来增加球后组织的空间，让 眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对