自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究

自体外周血干细胞移植 治疗急性心肌梗死的临床研究 辽宁省人民医院 辽宁省心血管病医院 李占全 2005. 11 北京 急性心肌梗死 (AMI)目前治疗手段包括药物、 冠状动脉 介入治疗 (PCI)、 冠状动脉旁路手术 (CABG)等 ; 但上述手段均难以从根本上恢复心肌细胞数量， 改善 心脏舒缩功能； 干细胞移植为心肌梗死的治疗开辟了一条崭新的途径 。 辽宁省心血管病医院 概 述 辽宁省心血管病医院 观察经皮经腔冠状动脉内移植自体外周 血干细胞 (PBSC)治疗急性心肌梗死 (AMI)的 疗效与安全性。 辽宁省心血管病医院 研 究 目 的 资料与方法资料与方法 辽宁省心血管病医院 研究路线研究路线 入选入选 AMI病例病例 70例例 AMI常规治疗常规治疗 (药物药物 +PCI) 分为移植组和对照组分为移植组和对照组 术前超声心动图检查和术后术前超声心动图检查和术后 6个月随访个月随访 辽宁省心血管病医院 2003.11-2005.1 病例选择病例选择 入选标准入选标准 （ 1）年龄 75岁 （ 2）急性心肌梗死 （ 3）知情同意 （ 4）不具备任一项排除标准 辽宁省心血管病医院 病例选择病例选择 排除标准（一）排除标准（一） v 不能进行经皮经冠状动脉血管成形术；不能进行经皮经冠状动脉血管成形术； v 既往或当前的肿瘤病史或其他可能影响短期既往或当前的肿瘤病史或其他可能影响短期 v 存活的致死性疾病；存活的致死性疾病； v 年龄年龄 75岁；岁； v 贫血（贫血（ HB 100克克 /升）及凝血功能障碍。升）及凝血功能障碍。 辽宁省心血管病医院 病例选择病例选择 排除标准（二）排除标准（二） v 活动性感染；活动性感染； v 骨组织接受过异常射线照射；骨组织接受过异常射线照射； v 原发的溶血性疾病；原发的溶血性疾病； v 当时存在血液动力学不稳定，休克等；当时存在血液动力学不稳定，休克等； v 任何情况，只要医生判断患者处于危险状态。任何情况，只要医生判断患者处于危险状态。 辽宁省心血管病医院 （一）急性心梗的常规药物治疗（一）急性心梗的常规药物治疗 药物治疗药物治疗 阿司匹林、氯吡格雷 抗凝 硝酸酯类 他汀类药物 -blocker ACEI / ARB 其他 辽宁省心血管病医院 方 法 （二）干细胞移植前行靶血管（二）干细胞移植前行靶血管 经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术 （ PTCA/STENT） 辽宁省心血管病医院 方 法 （三）外周血干细胞动员（三）外周血干细胞动员 动员前检查动员前检查 血常规（细胞形态室）血常规（细胞形态室） l 检查血细胞分数有无异常检查血细胞分数有无异常 l 有无幼稚细胞有无幼稚细胞 肿瘤系列肿瘤系列 凝血功能凝血功能 决定患者是否入选的其它必要检查（肝、决定患者是否入选的其它必要检查（肝、 肾功能等）肾功能等） 辽宁省心血管病医院 方 法 动员动员 ： 剂型剂型 :包涵体型粒细胞集落刺激因子包涵体型粒细胞集落刺激因子 （商品名：惠尔血（商品名：惠尔血 ，麒麟昆鹏生物制，麒麟昆鹏生物制 药有限公司生产。）药有限公司生产。） 剂量剂量 : 300g ,qd/bid, 连用连用 5天天 外周血干细胞动员外周血干细胞动员 辽宁省心血管病医院 动员组患者（ 300 g/day与 600g/day ）： 在动员后第 3、 4、 5、 6、 7天查外周血中 WBC 计数和分 类计数，及 CD34+细胞数量。 对照 组患者： 在 AMI后第 3、 5、 7、 8 天查外周血中 CD34+细胞数量 。 外周血干细胞动员外周血干细胞动员 辽宁省心血管病医院 （四）外周血干细胞分离与采集（四）外周血干细胞分离与采集 分离前准备分离前准备 患者生命体征平稳，心功能患者生命体征平稳，心功能 级；级； 血离子（钾、钠、氯、钙、镁、磷）正常血离子（钾、钠、氯、钙、镁、磷）正常 ； 分离前预防性口服葡萄糖酸钙。分离前预防性口服葡萄糖酸钙。 辽宁省心血管病医院 方 法 分离设备分离设备 ： 美国美国 Baxter公司生产的公司生产的 3000 PLUS 血细胞分离机；血细胞分离机； 采集血量采集血量 ： 患者体重的患者体重的 7 8（根据心（根据心 功能状况酌情调整机采血量）；功能状况酌情调整机采血量）； 采集的外周血骨髓单个核细胞悬浮液的容积采集的外周血骨髓单个核细胞悬浮液的容积 ： 57毫升。毫升。 分离与采集分离与采集 辽宁省心血管病医院 （五）（五） PBSC经冠状动脉内回输经冠状动脉内回输 手术当日，采用手术当日，采用 Seldering技术建立股动脉通路，技术建立股动脉通路， 用指引导管行梗死相关动脉造影；用指引导管行梗死相关动脉造影； 将将 over the wire球囊置入支架内，加压球囊，封球囊置入支架内，加压球囊，封 闭支架远端的血管，将分离的闭支架远端的血管，将分离的 PBSC悬液经悬液经 over the wire球囊导管中心腔内注入梗塞血管远端；球囊导管中心腔内注入梗塞血管远端； 根据冠状动脉直径选择适当的封堵球囊直径。根据冠状动脉直径选择适当的封堵球囊直径。 辽宁省心血管病医院 方 法 （六）安全性监测（六）安全性监测 外周血干细胞外周血干细胞 动员动员 时观察；时观察； 外周血干细胞外周血干细胞 分离及采集分离及采集 过程中观察；过程中观察； 外周血干细胞外周血干细胞 经冠状动脉内回输经冠状动脉内回输 过程中观察。过程中观察。 辽宁省心血管病医院 方 法 常见并发症：常见并发症： 骨痛，乏力，皮疹，发热，胃骨痛，乏力，皮疹，发热，胃 肠肠 道反应（恶心、呕吐、便秘），道反应（恶心、呕吐、便秘）， 心心 绞痛或心力衰竭加重；绞痛或心力衰竭加重； 少见并发症：少见并发症： 自发性脾破裂、严重化脓性感染自发性脾破裂、严重化脓性感染 、 高凝状态、自身免疫性疾病等发高凝状态、自身免疫性疾病等发 生。生。 外周血干细胞动员时观察 安全性监测 辽宁省心血管病医院 安全性监 测 有无有无 ACD中毒（低钙性口周麻木、抽搐）；中毒（低钙性口周麻木、抽搐）； 迷走神经反应性面色苍白、晕厥；迷走神经反应性面色苍白、晕厥； 低血容量性面色苍白、晕厥；低血容量性面色苍白、晕厥； 心绞痛发作，心衰加重等。心绞痛发作，心衰加重等。 分离及采集过程中观察分离及采集过程中观察 安全性监测 辽宁省心血管病医院 有无心律失常发生有无心律失常发生 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 AVB 室早、室速、室颤室早、室速、室颤 低血压等低血压等 经冠状动脉内回输过程中观察经冠状动脉内回输过程中观察 安全性监测 辽宁省心血管病医院 （七）（七） 超声心动图监测 干细胞移植术前及术后 6个月时检查 ； 采用双平面 Simpson法； 评价左室形态 （ EDV 及 ESV）； 心功能 （ LVEF） ； 室壁节段性运动积分 (WISM） 的改变 。 辽宁省心血管病医院 方 法 （八）（八） 生存率分析及心脏事件观察 随访 6个月生存率分析 ； 随访 6个月心脏事件 ： 再发心梗 心绞痛恶化住院 CABG 再次 PTCA 急性左心衰 心肺复苏 辽宁省心血管病医院 方 法 （九）（九） 统 计 学 分 析 采用 SPSS10.0统计软件； 所有计量资料以均数 标准差表示； 组间分析采用成组 t检验； 计数资料采用 X2检验； P0.05有统计学意义。 辽宁省心血管病医院 结结 果果 辽宁省心血管病医院 共入选 AMI病人 70例； 干细胞移植组 35例，常规治疗组 35例； 两组在年龄、性别、 AMI发生时间、 AMI部位、 梗死相关血管均无统计学差异，见表 1。 （一）基线资料情况（一）基线资料情况 2003年年 11月月 19日日 -2005年年 1月月 结 果 辽宁省心血管病医院 表表 1： 两组之间基线情况比较（ XS） 结 果 辽宁省心血管病医院 表表 1： 两组之间基线情况比较（ XS） 结 果 辽宁省心血管病医院 移植组 对照组 P 例数 35 35 年龄（岁） 60.111.5 60.311.2 0.95 男 28 7 女 28 7 AMI时间（天） 65 6.1 4.8 0.69 前壁 AMI 12 13 下壁 AMI 15 17 前下壁 AMI 8 5 0.54 经冠状动脉回输细胞数经冠状动脉回输细胞数 结 果 辽宁省心血管病医院 干细胞悬液中干细胞悬液中 CD34 细胞数为：细胞数为： （ 7.257.33） 107 外周血 干细胞动员效率 结 果 辽宁省心血管病医院 移植组 : 不同剂量 G-CSF行外周血干细胞动员时： 外周血中 WBC与动员时间变化曲线 见图 1； 外周血中 CD34+数量与动员时间变化曲线 见图 2； 对照组 : 外周血中 CD34+数量与 AMI发生时间变化曲线 见图 3 ； 300 g/day与 600g/day两组 外周血中 WBC 与动员时间变化曲线 动员前 第 3天 第 4天 第 5天 第 6天 第 7天 动 员 300 g/day 600 g/day 图 1 辽宁省心血管病医院 300 g/day与 600g/day两组外周血 中 CD34+细胞 数量与动员时间变化曲线 第 3天 第 4天 第 5天 第 6天 第 7天 300 g/day 600 g/day 动 员 图 2 辽宁省心血管病医院 对照组外周血中 CD34+ 数量与 AMI发生时间变化曲线 AMI第 3天 第 5天 第 7天 第 8天 动 员 对照组 图 3 辽宁省心血管病医院 随访 6个月： 移植组 均无死亡病例发生 对照组 （二）生存率分析 结 果 辽宁省心血管病医院 （三）心脏事件 移植 组 （例 ） 对 照 组 （例 ） 再 发 心梗 0 2 心 绞 痛 恶 化住 院 1 2 CABG 0 0 再次 PTCA 0 0 急性左心衰 0 0 心肺复 苏 0 0 表 2：各组 6个月时发生心脏事件比较 结 果 辽宁省心血管病医院 （四）超声心动图监测 治疗组与对照组移植前多项超声指标之间均 无显著性差异， 见表 3； 结 果 辽宁省心血管病医院 表 3：两组移植前超声检测指标的比较 （ XS） 项 目 治 疗组 对 照 组 P值 EDV (mm) 134.236.7 122.135. 3 0.182 ESV (mm) 63.824.9 59.425. 3 0.507 EF (%) 50.08.2 51.08.1 0.568 WMSI 1.220.19 1.240.1 8 0.593 辽宁省心血管病医院 |治疗组与对照组入选后 6个月多项超声指标之 间比较： EDV及 ESV均无显著差异 (P 0.50、 P 0.10)； EF升高 (P 0.04 )； WMSI(P=0.03 ) ； 见表 4。 （四）超声心动图监测 结 果 辽宁省心血管病医院 表 4：两组入选后 6个月超声指标的比较（ XS） 项 目 移植 组 对 照 组 P值 EDV (mm) 119.230. 3 113.52 4.1 0.50 ESV (mm) 52.620. 3 52.69. 6 0.10 EF (%) 57.17. 8 52.65. 7 0.04 WMSI 1.100.12 1.180. 14 0.03 结 果 辽宁省心血管病医院 （五） 安全性评价 在外周血干细胞动员、分离采集及回输中总的 不良反应为 35例； 动员时不良反应占 37.1%(13/35)， 见表 5； 分离和采集中的不良反应占 15.3%(5/35)， 见表 6； 经冠状动脉内回输过程中不良反应占 20%(7/35)， 见表 7。 辽宁省心血管病医院 结 果 表 5：外周血干细胞动员时不良反应 不良反 应 发 生例数 发 生率 (%) 骨痛 6 17.1 低 热 3 8.6 皮疹 1 2.9 乏力 2 5.7 脾栓塞 1 2.9 胃 肠 道反 应 0 0 其它 0 0 合 计 13 37.1 安全性评价 辽宁省心血管病医院 表 6：外周血干细胞分离和采集中的不良反应 不良反 应 发 生例 数 发 生率 (%) 低 钙 性口周麻木 3 8.6 心 绞 痛 发 作 2 5.7 低血容量性面色 苍 白、 晕 厥 0 0 低血容量性面色 苍 白、 晕 厥 0 0 其它 0 0 合 计 5 14.3 辽宁省心血管病医院 安全性评价 表 7：外周血干细胞回输中的不良反应 不良反 应 发 生例数 发 生率 (%) 窦 性心 动过缓 1 2.9 窦 性停搏 III度 房