医学ppt课件肾综合征出血热（46p）

肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome 概述 20世纪二、三十年代，世界上发现了 一类以 “ 出血热 ” 命名的自然疫源性疾病。因其病 原均为病毒，统称病毒性出血热（ VHF）。其中存 在伴有因肾脏受损引起的症候群的一类 “ 出血热 ” ，称肾综合征出血热（ HFRS），包括流行性出血热 （ EHF） 及 沙粒病毒引起的阿根廷出血热、玻利维 亚出血热及拉沙热。 1982年世界卫生组织建议将该病称为 肾综合征出血热， 引起 HFRS的病毒则根据原型株 的分离地点命名为 Hantaan（汉坦）病毒。 在我国从 1983年以来将该类疾病 一直称为流行性出血热，到 1994年卫生部决定 将流行性出血热改称 HFRS。 HFRS的流行地区分布于亚洲、欧 洲、非洲、美洲的 32个国家，疫源地分布于五 大洲 70多个国家，已成为世界公共卫生问题。 我国为重疫区，占全球累积报告 病例数的 90%，疫区发病率在 3.5/10万左右。 除青海外，其它省市均有病例报告。 第一节 病原学 属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。 病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径约 122nm，外 有双层脂质包膜，包膜表面有病毒糖蛋白组 成的突起。 在汉坦病毒感染的细胞内 可见为数较多、形态不一 的包涵体。 一、病毒形态学 二、病毒基因结构和功能 汉坦病毒为分节段的负链 RNA病毒，由大 （ L）、中 (M)、 小 (S)三个片段组成。 S基因编码核蛋白 ， 是主要结构蛋白，感染后 抗体出现早，可用于早期诊断 M基因编码膜蛋白 ， 其中含中和抗原和血凝抗 原，诱生保护作用的中和抗体 L基因编码 RNA多聚酶 三、病毒分型 依据血清学检查，汉坦病毒（ Hantaan virus ）至少可分为 16型，引起人类 HFRS的有： 汉滩病毒（ Hantaan virus，野鼠型） 汉城病毒 （ Seoul virus，家鼠型） 普马拉病毒 （ Puumala virus，棕背平型） 杜布罗瓦病毒 （ Dobrava virus，黄喉姬鼠型） 辛诺柏病毒 （ Sin nombre virus, 鹿鼠型 )和 安第斯 型病毒 （ Andes virus），则引起汉坦病毒肺综合 征（ HPS）。 我国流行的主要是 : 型汉滩病毒 型汉城病毒 型病毒感染者的病情重于 型 病毒感染者； HFRSV对外环境抵抗力不强， 420 相对稳定，不耐热、不耐酸， 56 30 分钟和 PH 50以下可灭活，对紫外线、乙醚 、 75% 酒精、 05% 碘酊均敏感。 第二节 流行过程 一、宿主、传染源和实验室检测 （一）宿主和传染源 世界上有 173种动物自然感染汉坦病毒。 HFRS的主要宿主动物和传染源是黑线姬鼠、 黄喉姬鼠、褐家鼠和欧洲棕背平。 我国有 67种脊椎动物自然感染 HV，主要 是野栖的 黑线姬鼠 和以家栖为主的 褐家鼠 。 其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从 尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义， 尚需研究。 人 不是主要的传染源 黑线姬鼠 褐家鼠 作为 HFRS主要宿主动物和传染源一般 应具备的条件： 一是种群数量多，密度、带毒率相对 稳定； 二是种群数量、带病毒率的季节和年 度波动与人间疫情流行强度基本吻合 。 （ 二）实验室诊断技术 1.应用间接免疫荧光试验、反向被动血凝抑制 试验或酶联免疫吸附试验等方法检测鼠肺中的 HFRS特异性抗原和 血清中抗体进行小型动物带毒率的监测；对人血清中 HFRS抗体检 测进行病人诊断和人群监测；应用空斑减少中和试验进行病原学 和血清学分型。 2.用直接免疫荧光法检测鼠肺抗原 3.用间接免疫荧光法检测鼠血抗体 （ 三） HFRS病人的实验室诊断标准 1.血检查 白细胞明显增多，杆状核细胞增多，出现较 多的异型淋巴细胞，血小板明显减少。 2.尿检查 尿蛋白阳性，伴显微血尿、官型尿 3.血清特异性 IgM抗体阳性 4.恢复期血清特异性 IgG抗体比急性期有 4倍以 上增高 5.从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检测 到 HFRS 病毒抗原或 HFRS病毒 RNA 二、传播途径 HFRS有三类传播途径： 动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒） 、垂直传播 （一）动物源性传播 1.经呼吸道感染 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染 2.经皮肤（粘膜）伤口感染 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒经污染皮肤或粘 膜伤口感染 3.经消化道感染 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染 （ 二）媒介传播（螨媒） 我国学者发现包括革螨和羌螨在内的螨类可 以传播汉坦病毒。 主要证据有： 革螨的季节消长和姬鼠型 HFRS一致； 鼠窝螨中分离到汉坦病毒； 感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染动物 ； 病毒可以经卵传代，但该途径在人类汉坦 病毒感染中的作用尚有待研究。 （ 三）垂直传播 在孕妇出血热患者和人工感染及 自然感染怀孕鼠类中发现有本病病 毒的垂直传播。 垂直传播最可能是经胎盘传播 的 三、人群易感性 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易 感，但感染病毒后仅小部分人发病，大部分 人呈隐性感染状态。 本病隐性感染率为 2.5%-4.3% 国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然 隐性感染率最高（ 5-16% ），其次为混合型 疫区，姬鼠型疫区最低（ 1-4% ）。 主要为男性轻壮年，占总发病的 2/3 病后能获得 持久性免疫 第三节 流行特征 一、地区分布 （一）自然疫源地分布 qHFRS疫源地的存在取决于携带病原 HV的主要或原始 宿主鼠种的分布。 qHV广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、南北美洲和大洋 洲的 78个国家，其主要疫源地分布在亚欧大陆的 20多 个国家，其中以中国、朝鲜、前苏联三个国家发病者 居多。 q中国 HFRS自然疫源地分布具有明显的地理景观特征 ，主要分布在海拔 500米以下的平原和丘陵地带。 世界 HFRS主要疫源地类型及分布 疫源地 类 型 主要宿主鼠种 HV型 别 主要分布地区 姬 鼠型 黑 线 姬 鼠 汉 坦病毒 中国、朝 鲜 、 韩 国 、俄 罗 斯的 远东 大林 姬 鼠 汉 坦病毒 中国的 东 北林区 黄喉 姬 鼠 多不拉伐 -贝 尔 格莱德病毒 前南斯拉夫 家鼠型 褐家鼠 汉 城病毒 中国等，世界性分 布 大白鼠 汉 城病毒 中国、日本等，世 界性分布 林鼠型 欧洲棕背平 普 马 拉病毒 芬 兰 等北欧、 东 欧 一些国家 （ 二）发病疫区分布 o 世界上已经有 32个国家发生 HFRS疫情。 o 根据 29个国家至 1995年的病例报告，亚洲占 92.68%，欧洲占 7.32%，非洲、美洲不足 0.001%。 o HFRS主要有两种类型： 一种分布在中国、朝鲜、前苏联远东 地区和日本等； 一种分布在北欧斯堪的纳维亚半岛的 芬兰、瑞典和挪威，前苏联欧洲部分的 HFRS、东 欧及其他欧洲国家的流行性出血热肾炎也属哲一 类型。 我国出血热病例占世界病例的 90%以上； 目前我国除 青海省 以外的其它地区均有汉 坦病毒流行； 无论家鼠型 HFRS还是姬鼠型 HFRS，发病主 要以 农村 为主，城市少于农村； 该病的地区分布特征主要表现为严格的地 区性、边缘性、局限性及高度的散发性； 家属型地区较广泛，散发中有爆发。 二、时间分布 （ 一）季节性 本病的发生具有明显的季节性特点，即每年周期 性地在一定的月份流行并出现高峰，但同时又表现 为散发性。 家鼠型和姬鼠型的 HFRS发病季节有明显差别。 家鼠型的 HFRS发病高峰季节在春夏之间（ 3月 -6 月）。 姬鼠型的发病高峰季节在秋冬之间（ 10月 -次年 1 月）。 二者的混合型疫区的流行季节具有两型 HFRS的特 点，两型 HFRS中 占优势一型的季节性表现得较为明 显。 HFRS发病的明显季节性决定于其两种主 要宿主鼠种的繁殖及活动的明显季节性，及 其生活习性的明显不同；自然因素及社会因 素对宿主动物数量、活动及人群经济生活的 影响，亦会造成 HFRS发病季节的波动。 （二）周期性 HFRS也有周期性流行的特点。 全国范围平均每 8年出现一个 HFRS流行高峰 。 周期性的产生与主要宿主动物周期性密度 变化和种群的数量以及带毒水平、人群的免疫 水平、以及人们的生产生活方式有关。 随着疫苗的使用、生产生活方式的改变、 生态环境的变化和其它因素的变化， HFRS流 行的周期性将会发生很大变化。 三、人群分布 不同性别、年龄、职业人群对 HFRS病毒具 有普遍的易感性。 从发病年龄来看，通常以 20-50岁青壮年发 病率为最高。 男女两性均可发病，大多数地区男性发病 率高于女性，男性发病占 2/3左右。 （ 1）职业分布 不同职业者均可感染，以农民高发，占发病总数 的 80%；其次为从事野外作业的工人和技术人员、灭 鼠人员、疫区的医务人员和 HFRS实验室工作人员等。 （ 2）性别分布 人群隐性感染率，姬鼠型和混合型疫区男性高于 女性，家鼠型疫区则女性高于男性。 （ 3）年龄分布 在姬鼠型和以姬鼠型为主的混合型疫区，以 16- 45岁人群隐性感染率最高；家鼠型疫区则以 36岁以上 的隐性感染率高。 四、流行病学分型 v根据 HFRS爆发场所和宿主动物不同 农村型 城市型 实验动物型 v我国将 HFRS分为 野鼠型（由黑线姬鼠传播） 型病毒 家鼠型（由褐家鼠传播） 实验动物型（由大白鼠传播） 型病毒 1.野鼠型 我国 HFRS的主要流行类型，主要宿主为 黑线姬鼠 ，以野外为主要 感染场所，发病多见于青壮年，儿童罕见。发病高峰在秋冬季。 2.家鼠型 主要宿主为 褐家鼠 ，感染场所为户内或居民区周围，发病以青壮 年为多，但儿童也占一定比例。发病高峰在春夏间。 3.实验动物型 宿主包括饲养在动物室作为实验用的鼠类和从野外带回实验室做 实验用的野鼠。 实验动物型 HFRS主要指汉城病毒感染实验用的大白鼠而引起实验 室人员间的 HFRS的爆发。 由鼠类排泄物形成的气溶胶经呼吸道传播。 家鼠型和野鼠型 HFRS流行病学特征比较 五、流行因素 自然因素 自然因素主要是对宿主动物种群的影响 社会因素 社会因素主要是人们生产和生活方式的改变 临床表现 潜伏期 4-42天，一般为 7-14天，以两周多见。 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人 起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染 症状 发热期 发热 为稽留热或不规则热热程 3-7天，有达 10天以上者 胃肠道中毒症状 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约 50%有腹痛 全身中毒症状 全身酸痛、 头痛、腰痛及眼眶痛 “ 三痛 ” 。 有头痛、腰痛者占 80%以上，眼眶痛者约为半数 毛细血管损伤症状： 充血、出血和渗出 水肿征 颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（ 三 红 ）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿 皮肤出血多见腋下和胸背部，常呈条索 点状或搔抓样瘀点。眼结膜为片状出血 。 低血压休克期 发生于病程 4 6天，持续 1 3天 o 面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷 o 脉搏细弱或不能触及 o 尿量减少 o 烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常 少尿期 发生于病程 5-8天，一般持续 2-5天 少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多， 尿中可出现膜状物 尿毒症 酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸 电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等 多尿期 发生于病程 9-14天，短者 1天，长者数月。 根据尿量及氮质血症分为三期 移行期：尿量增加到 2000ml， 但 尿素氮（ BUN）、 肌酐（ Cr）上升，症状加重 多尿早期：尿量超过 2000ml，氮质血症未见改善，症状 仍重 多尿后期：尿量超过 3000ml，氮质血症逐步改善，症状 好转 恢复期： 病后 3-4周开始恢复 尿量逐渐减少趋于正常 各种症状逐渐消失 尿比重及尿素氮（ BUN）等正常 少数可遗留高血压、肾功能障碍、 心肌劳损等 第四节 疾病的预防和控制 一、传染源控制 q防鼠和灭鼠是预防和控制 HFRS流行的重 要措施之一。 q坚持灭鼠和防鼠相结合， 在搞好环境整治和防鼠的 基础上，开展以药物杀灭 为主的灭鼠措施。 q高发病区每年至少要在春 秋季各开展一次突击灭鼠 。 q家鼠型疫区、野鼠型疫区均要在其流行高 峰到来之前一个月进行灭鼠； q家鼠型疫区可重点灭家鼠； q野鼠型疫区必须灭野鼠，也要灭家鼠； q混合型疫区春季着重灭家鼠，秋冬季着重 灭野鼠； q结合灭鼠进行药物灭螨。 二、对高危人群的重点保护措施 1.野外作业工地的预防措施 进入工地前进行流行病学侦察和疫源地监测，做好灭 鼠和防鼠工作 2.疫苗接种 对 高发病区的青壮年及高危人群 接种 HFRS灭活疫苗 疫苗接种应在流行高峰季节开始 前一个月内完成 3.加强个人防护 尽量避免与鼠类及其排泄物或分泌物接触 在野外或疫区工作减少暴露，防止接触感染 三、加强疫苗的研制 单价疫苗 沙鼠肾细胞 HTN型疫苗、地鼠肾细