菌阴肺结核病诊疗策略

菌阴肺结核病诊疗策略 结核病的的疫情与现状 全球形势严峻全球形势严峻 WHO2009年全球结核病控制报告显示，全球现有结 核病患者 1370万，每年发病人数为 927万，每年死 亡人数 177万。结核病仍为单一病原菌引起疾病死 因的第一位。 目前全球有 1/3人口即 17亿人感染了结核病 ,每 1秒 钟就有 1人受感染。 发病人数占前五位的国家分别为印度、中国、印度 尼西亚、尼日利亚、南非。 中国形势（七 “多 ”） 感染人数多：全国结核分枝杆菌感染率 44.5%,受结核菌感染人 数约 5.5亿，明显高出全球平均感染水平。 患病人数多：全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为 367/10万和 122/10万，有活动性肺结核患者约 450万，其中传 染性肺结核患者约 150万。 新发患者多：全国每年新发生活动性肺结核患者约 145万，其 中传染性肺结核患者约 65万。 死亡人数多：全国每年约有 13万人死于结核病。 青壮年患病和死亡多：活动性和涂阳患者分别占病人总数的 53%和 61.6%，占结核病死亡总人数的 48%。 农村患者多：全国约 80%的结核病患者在农村，而且主要在经 济不发达的中西部地区。 耐药患者多：全国结核病耐药率高达 28%。 结核病的的疫情与现状 耐药结核疫情 2009-4-1耐多药 /广泛耐药结核病高负担 国家部长级会议 陈竺部长： 2007-2008年全国结核病耐药基 线调查显示：我国肺结核病人中耐多药率 为 8.32%,广泛耐药率为 0.68%。据此估算， 我国每年新发耐多药（ MDR）肺结核患者 12万例， 80%为农村患者，青壮年患者比 例较高，没有性别差异。 耐药结核疫情 我国的 MDR-TB的发病率明显高于全球的平 均水平，是 MDR-TB的三大国家和地区之一 （东欧、中国和伊朗） 早期诊断和规范治疗结核病是防 止结核病包括耐药结核病疫情加 重的重要手段 肺结核病诊断要点肺结核病诊断要点 临床诊疗指南结核病分册 中华医学会 编著 人民卫生出版社 出版 2005 菌阳肺结核、仅培养肺结核、菌阴肺结核 一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者 1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 2次。 2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 1次，且胸片显 示有活动性肺结核病变。 3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 1次加结核分枝 杆菌培养阳性 1次。 二、仅培阳肺结核二、仅培阳肺结核 肺部有结核病变， 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性， 痰培养结核分枝杆菌阳性。 三、菌阴肺结核：三、菌阴肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片 /或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核， 其诊断要点为： 1、具有典型肺结核临床症状和胸部 X线表现。 2、抗结核治疗有效。 3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。 4、 BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 6、结核菌素（ PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。 7、痰结核分枝杆菌 PCR加探针检测阳性。 8、肺外组织病理检查证实结核病变。 其中 1-5项为主要指标， 6-8项为参考指标。 以影像学诊断为基础的菌阴肺结核 患病率 /新报告 病例 涂阳肺结核 涂阴肺结核 中国（ 2000流调） 中国（ 2006新） 印度（ 2006新） 美国（ 2006新） 德国（ 2006新） 367/10万 71/10万 107/10万 5/10万 6/10万 122/10万 35/10万 48/10万 2/10万 2/10万 245/10万（ 67%） 36/10万（ 51%） 59/10万 (55%) 3/10万（ 60%） 4/10万（ 67%） 流行病学 结核病病例发现与诊断困难的原因 1、宣传教育力度不够，患者及家属对本病的认识率低。 2、内科医生对肺结核病的警觉性低，相当部分医生认为目 前结核病发病率很低，而且容易治疗。据调查认为咳嗽是 肺结核的可疑症状，并在病历记录中阐明咳嗽症状的性质 与持续时间者仅占 23.4%(天津 )。 59.9%的肺结核病人存在 确诊延迟 (福建社会评价调查 )。 3、忽略痰结核菌检查，偏重于 X线检查。内科门诊肺结核病 人仅 4.9%查痰，住院也仅为 31%(武汉 )。县级医院 37.5%、 市级 51.9%、省级 25.6%,仅查一次痰占 90-95%（福建）。 结核病病例发现与诊断困难的原因 4、痰结核菌检查检出率偏低。省属医院 10%以内，市县级 20%以内 (福建 )。 5、治疗、管理不规范。治疗方案不统一、不合理，随意更 改方案或停药。病人出院后不转诊，门诊复查无随访，失 联系率高。 72.1%的可疑症状者没有转诊至结防机构 (福建 社会评价调查 )， 70.8%的肺结核病人没有转至结防机构 ( 福建 )。 菌阴肺结核的诊断是肺结核诊断的 难点 菌阴肺结核诊断的难点 临床症状不典型 胸部 X线检查受限 1、敏感性、特异性低 2、低读率达 18%，过读率为 17%，读片医师间误差率 为 27 30%，自身前后误差率 19 24%。 3、不能观察一些细微的病变。 细菌学检查阳性率低 PPD检查敏感性和特异性差 临床常用的辅助检查手段如结核抗体、结核菌 PCR 等检验不尽人意 菌阴肺结核诊断方法的进展 细菌学检查 缩短检出时间 分枝杆菌快速培养 噬菌体检测 影像学 充分利用 CT 介入检查 鉴别诊断的重要手段 CT引导下的肺穿刺活检： 纤维支气管镜：刷检 +肺泡灌洗液涂 +活检： （四） ELISPOT法 活动性肺结核的诊断 分子生物学 PCR和探针杂交为代表的基因诊断技术 以 PCR为基础进行分枝杆菌菌种鉴定的方法 TB-RNA诊断技术 肺结核影像诊断要点 肺结核病由于病型及病期不同，可形成肺 部斑点、斑片、大片、结节、肿块等不同 形态影像，有时确诊困难，必须与其他疾 病作好鉴别诊断，并强调 综合诊断 ， 密切 结合临床以及其他各种检查 ，更应注意痰 结核菌的培养与涂片、放射免疾等检查， 使结核的诊断更加正确。 肺结核影像诊断要点 （一）典型的梅花瓣状（腺泡状病变）阴影 边缘略清楚 ，变化较慢，密度不均匀，此 点易与其他肺部炎症鉴别，为结核病变的 特征。 肺结核影像诊断要点 （二）结核性空洞 结核病变易形成透亮区空洞，据文献报道 7281例结核胸片中有空洞者 1560例，约占 21%。较其他病变明显多见。 结核性空洞多发性空洞（无壁空洞或虫蚀 状空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纤维空 洞、硬壁空洞。 肺结核影像诊断要点 （三）结核性播散 是结核病进展中的又一特征，可因干酪融解 也可因空洞，由于咳嗽使带有结核菌的分 泌物到达患侧中下肺野形成播散性结核。 其形态按支气管分布似一扫帚样斑片影， 边缘不清。 肺结核影像诊断要点 （四）钙化灶 在结核病程中经常出现，也是一个征象，慢 性结核经常可发现病变中出现钙化，包括 胸膜钙化及肺门淋巴结钙化。结核球常可 见部分钙化，虽然形态似肺癌，但有多数 钙化时亦可诊断为良性。肺外带的钙化常 是初染病灶的痕迹，说明已患过结核，但 已痊愈。 肺结核影像诊断要点 （五）病变部位 部位的特征更为重要，在 S1+2、 S6发现病 变应首先除外结核病，当然其他肺段亦可 出现病变，但机会较少，读片时肺段解剖 学分析甚为重要。 肺结核影像诊断要点 （六）动态变化 因为异病同影者并非少见，虽然考虑为结 核，亦应在短期内（ 34周）进行复查。某 些炎症性病变，特别是支原体肺炎的影像 呈局部斑片或密度稍高的斑片影，极似结 核，通过短时间的动态观察，往往炎症改 变明显，结核一般变化甚微，故动态观察 实属必要。 肺结核影像诊断要点 (七 )密切结合病史，尤其注意免疫功能损害者 的肺结核影像特点，如白细胞、 AIDS、器 官移植后、长期大量使用激素、部分糖尿 病患者等。 关于结核菌素 结核菌素是由结核分支杆菌培养物经过加 热灭活和过滤浓缩制得的一种物质 。 旧结核菌素（ OT）和结核菌素纯蛋白衍生 物（ PPD）。 判断受试者是否感染过结核杆菌。 PPD试验反应结果测定 阴性：无硬结或局部皮肤轻度发红 可疑（ ）：硬结平均直径小于 5毫米 阳性（ +）：硬结平均直径 5 9毫米 中度阳性（ +）：硬结直径 10 19毫米 强阳性（ +）：硬结直径大于 20毫米 （ +）除硬结外，皮肤表面还出现水疱 、坏死或淋巴管炎 PPD试验结果的意义 结核菌素试验阳性，表示受试者曾经受到过结核菌感染或 已经接种过卡介苗，但不能判定其是否患有结核病。 结核菌素试验强阳性，表示体内有活动性结核病。 对于 3岁以下，特别是 1岁以下尚未接种过卡介苗的小儿， 如果结核菌素试验呈阳性反应，则表示体内有新的结核病 灶。年龄越小，患活动性结核的可能性越大。 如果 2年之内结核菌素皮试结果由阴性转为阳性，或反应 强度从原来的硬结直径小于 10毫米增至大于 10毫米，提示 新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。 结核菌素试验阴性，表示受试者未受到过结核菌感染，也 未接种过卡介苗，或接