呕血与便血医学

呕 血 * 1 教学目的要求 1、掌握上消化道出血的常见疾病。 2、熟悉上消化道大出血的临床表现及其意义 。 3、了解柏油便的概念及形成过程。 Date 2 一、呕血 * 3 一、概述 呕血 (hematemesis)是上消化道疾病 (指屈氏 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指 肠、肝、胆、胰疾病 )或全身性疾病所致的上 消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便 ，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。 Date 4 二、病因 (一 )消化系统疾病 1食管疾病 反流性食管炎、食管憩室炎 、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂 (Mallory-weiss综合征 )、食管损伤等。大 量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张 破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大 量呕血，并危及生命。 Date 5 二、病因 2胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡， 其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤 (ZollingerEllison 综合征 )、胃血管异常如恒径 动脉综合征 (Dieulafoy病 )等亦可引起呕血。其 他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤 、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、 憩室炎、结核、克罗恩病等。 3门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或 门脉高压性胃病出血 Date 6 二、病因 (二 )上消化道邻近器官或组织的疾病 如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶 腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致 呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓 肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、 纵隔肿瘤破入食道等。 Date 7 二、病因 (三 )全身性疾病 1血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白 血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症 、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 (如应用抗 凝药过量 )等。 2感染性疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登 革热、暴发型肝炎、败血症等。 3结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性 多动脉炎累及上消化道。 4其他 尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等 。 Date 8 二、病因 如上所述，呕血的原因甚多，但以 消化性溃疡 引起最为常见，其次为 食管或胃底静脉曲张破 裂 ，再次为 急性糜烂性出血性胃炎和胃癌 ，因 此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述 四种疾 病 。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病， 如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小 板减少性紫癜等。 Date 9 三、临床表现 1呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心， 随后呕吐血性胃内容物。 其颜色视出血量的多 少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而 不同 。出血量多、在胃内停留时间短、出血位 于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色 ；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血 红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白 (hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形 成黑便 (melena)。Date 10 三、临床表现 2失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容 量 10以下时，病人一般无明显临床表现； 出血量占循环血容量 10 20时，可有头 晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化； 出血量达循环血容量的 20以上时，则有冷 汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血 症状；若出血量在循环血容量的 30以上， 则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏 细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环 衰竭的表现。Date 11 三、临床表现 3血液学改变 出血早期可无明显血液学改变 ，出血 3 4h以后 由于组织液的渗出及输液等 情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐 渐降低。 4其他 大量呕血可出现 氮质血症、发热 等表 现。 Date 12 四、伴随症状 了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下 列是常见伴随症状。 1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具 有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人 ，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦 或贫血者，应警惕胃癌。 2肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静 脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门 脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平 或有结节，血清甲胎蛋白 (AFP)阳性者多为肝癌。 3黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者， 可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜 有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩 端螺旋体病等。Date 13 四、伴随症状 4皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能 障碍性疾病有关。 5其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗 酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和 严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜 撕裂。 6头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不 足。上述症状于出血早期可随体位变动 (如由 卧位变坐、立位时 )而发生。伴有肠鸣、黑便 者，提示有活动性出血。Date 14 五、问诊要点 1确定是否为呕血应注意 排除 口腔、鼻咽部 出血和咯血。 2呕血的 诱因 有否饮食不节、大量饮酒、 毒物或特殊药物摄人史。 3呕血的颜色可帮助推测出血的 部位 和速度 ，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多 为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血 速度慢者多呈咖啡色样。 Date 15 五、问诊要点 4 呕血量 可作为估计出瓶量的参考，但由于部分 血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现 估计出血量。 5患者的 一般情况 如有否口渴、头晕、黑朦、立 位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6 过去 是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、 和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。 心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不 良病史，是否有肝病 Date 16 二 便 血 * 17 一、概述 便血 (hematoehezia)是指消化道出血，血液 由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑 色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐 血试验才能确定者，称为 隐血 (Occult blood) 。 Date 18 二、病因 引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。 (一 )下消化道疾病 1小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠 炎、钩虫病、 Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空 肠憩室炎或溃疡、 Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。 2结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫 病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉 、缺血性结肠炎等。 3直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、 放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘 等。 4血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形 、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。Date 19 二、病因 (二 )上消化道疾病 视出血的量与速度的不同，可表现为便血或 黑便。 (三 )全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传 性毛细血管扩张症、维生素 C及 K缺乏症、肝 脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等 。 Date 20 三、临床表现 便血多为下消化道出血，可表现为 急性大出血、慢性 少量出血及间歇性出血。 便血颜色可因出血部位不同 、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而 异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、 速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色 。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便 表面或于排便后肛门滴血。消化道出血每日在 5m1以 下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为 隐血 便，隐 血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感 性高，但有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆 抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。 Date 21 四、伴随症状 引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全 面综合考虑。 1腹痛慢性反复上腹痛 ，且呈周期性与节律性，出血后疼痛 减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑 胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌 性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性 出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等 。 2里急后重 (tenesmus) 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便 频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、 直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 3发热便血伴发热 常见于传染性疾病，如败血症、流行性出 血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病 等。Date 22 四、伴随症状 4全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可 见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎 、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友 病等。 5皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可 能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血 管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张 症所致。 6腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道 恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及 crohn病等。Date 23 五、问诊要点 1便血的 病因和诱因 是否有饮食不节、进食 生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体 发病